Aneurysm av cerebrala fartyg. Drift

Innehåll:

Vad är en hjärnaneurysm

Aneurysm, den vanligaste sacculära aneurismen, är en sfärisk eller liknande formation på hjärnans artärer. Aneurysm är, som jag redan har noterat, kavelformat och spindelformat. Aneurysm består av tre delar - hals, kropp och botten eller topp. Till skillnad från den normala vaskulära väggen är spetsen på aneurismen inte treskiktad, utan enskiktad och mest sårbar för bristning, särskilt eftersom blodets chockflöde rusar till denna plats. Oftast är aneurysmen belägen i de främre delarna av Williscirkeln - i fallande ordning - aneurysm från den främre anslutande artären i PSA, därefter aneurysm i den interna halspulsådern i ICA, aneurysm i den centrala cerebrala artären. Mindre vanliga är aneurysmer i ryggraden-basilära bassängen - aneurysmer av biverkningen av huvudartären i OA, munnen på den bakre nedre cerebellära artären av ZNMA. Perikallösa artäraneurysmer och andra distala delar av de främre cerebrala och mellersta cerebrala artärerna är också ganska sällsynta..

Klassificering av aneurysmer efter storlek

  • Miliära aneurysmer - upp till 3 mm;
  • Små aneurysmer - 3 mm - 5 mm;
  • Normal - 5 mm-1,5 cm;
  • Stora aneurysmer - 1,5 cm - 2,5 cm;
  • Jätte- aneurysmer - mer än 2,5 cm i största storlek.

Aneurysm av hjärnkärlfoto

Jag presenterar ett foto av två aneurismer - huvudartären och gafflarna i den centrala hjärnarterien, som vi var tvungna att möta i vår klinik under de senaste 2 veckorna..

Saccular aneurysmgaffel i huvudartären

En saccular aneurysm, en gaffel i vänster mellanhjärnarterie. Aneurysm och M2 grenar cirklar med en kulspetspenna.

Aneurismen på gaffeln i huvudartären måste överföras till ett annat sjukhus för endovaskulär avstängning (fyllning med spiraler), och aneurysmen från MCA opererades i vår klinik.

Cerebrovaskulär aneurysm orsakar

Slutligen är uppkomsten av arteriell aneurysm inte klar. Vissa hävdar att detta är ett medfødt fenomen - ett outvecklat, blindt slutande kortfartyg. Andra säger att detta förvärvade tillstånd är ett utsprång på en svag plats i hemangionen - kärlets strukturella enhet, mellan cirkulära sektioner av glatta muskler. Som ett resultat av chockvågen ökar detta utsprång gradvis. Bildningen av de-novo-aneurysmer bekräftar närvaron av nya aneurysmer under kontrollangiografi hos redan opererade patienter. Det finns också en autoimmun inflammatorisk teori om förekomsten av arteriella aneurysmer, som utvecklas aktivt vid Helsingfors universitet med deltagande av professor J. Hernnisniemi. Således tror han att med tiden kommer ett läkemedel att skapas som kan behandla och förebygga aneurysmal sjukdom (han anser sig vara den sista av mohikanerna - det vill säga "aneurysmala" kirurger).

Hjärna vaskulär aneurysm - symtom

Oftast debuterar aneurism med en bristning - den mest formidabla, ofta dödliga komplikationen. Blödning kan vara subaraknoid, parenkym och ventrikulär, liksom alla typer av kombinationer av denna treenighet.

Av de atypiska manifestationerna - pseudotumor, med gigantiska aneurysmer, kan det uppträda som en tumör och komprimera hjärnan och nerverna och orsaka fokala neurologiska symtom.

Migränliknande kurs manifesteras av hemikranialgi.

Pseudo-radikulär imiterar ischias - smärta i benen, vilket orsakas av flödet av blod in i ryggmärgets terminala cistern.

Meningitliknande - i detta fall kan patienter med misstänkt bakteriell meningit föras till ett sjukhus för infektionssjukdomar där endast ländryggen diagnostiseras med SAH och en misstank om bristning av aneurysmen.

Psykotisk - namnet talar för sig själv.

Behandlingar av cerebrala aneurysmer

Kirurgisk

Aneurysm kan endast behandlas kirurgiskt - genom direkt ingripande, avstängning genom klippning, lindning med olika material (sällan) eller med endovaskulär metod. Endast miljonära aneurysmer kan observeras hos patienter utan riskfaktorer för bristning. Aneurysmer utan tidigare blödningar underkastas också kirurgisk behandling. Gapet är lättare att förhindra än att behandla dess dödliga konsekvenser - angiospasm och klippaneurysm under den akuta perioden.

Intraoperativt foto av en klippt aneurysm i den vänstra mellersta hjärnarterien.

CT-angiografi dagen efter operationen. Aneurysm är avstängd. Kontrast M2-segment i vänster SMA.

Den röda cirkeln markerar interventionszonen, där 2 klipp är installerade. Det finns tecken på angiospasm.

I operationsområdet på en infödd CT-skanning av hjärnan infunderas en liten mängd blod längs den sylviska sprickan - blöt surzhisell.

Ett klipp syns tydligt på CT i benläge.

Aneurysm av cerebrala fartyg - konsekvenser efter operation

Konsekvenserna av operationen, såväl som den naturliga sjukdomsförloppet, är ofta cerebral angiospasme, vilket leder till otillfredsställande behandlingsresultat - dödsfall eller allvarligt neurologiskt underskott i form av pares och förlamning, afasi, psykiska störningar (vilket är typiskt för aneurismer i anteriär anslutande artär). Som komplikationer av själva operationen kan det finnas meningit, som är förknippat med närvaron av blod - ett rikt näringsmedium i det subaraknoida utrymmet, i basala cisterner, hjärnischemi, en ganska lång operationstid.

Således är behandling av arteriella aneurysmer ett mycket relevant och allvarligt problem i neurokirurgi, särskilt i akuta och akuta blödningsperioder.

Artikelförfattare: neurokirurgläkare Vorobyov Anton Viktorovich Rama runt texten

Varför du ska välja oss:

  • vi kommer att erbjuda den mest optimala behandlingen;
  • Vi har lång erfarenhet av behandling av stora neurokirurgiska sjukdomar;
  • Vi har en artig och uppmärksam personal;
  • få expertråd om ditt problem.

Hjärnaneurysmer

Anneurysm i hjärnan (cerebral aneurysm, intrakraniell aneurysm) är en kärlsjukdom och är ett utsprång av artärväggen. Brott av cerebral aneurysm är den vanligaste orsaken till icke-traumatisk subarachnoidblödning (mer än 50%), där blod tränger in i hjärnans subaraknoida utrymme. Icke-traumatisk subarachnoidblödning (SAH) är en av de svåraste och frekventa formerna av akut cerebrovaskulär olycka. I Ryssland är förekomsten av SAH cirka 13: 100 000 människor per år. Oftare observeras cerebrala aneurysmer hos kvinnor. Så per 100 000 av befolkningen upptäcks 12,2 hos kvinnor och hos män - 7,6. Således är förhållandet mellan kvinnor och män 1,6: 1 - 1,7: 1. ASA på grund av bristning av aneurysmer observeras hos personer i åldrarna 40 till 70 år (medelålder 58 år). Bevisade riskfaktorer för bristning av aneurysmer är hypertoni, rökning och ålder.

Cirka 10-15% av patienterna dör av blödning efter bristning av aneurysmen innan de tillhandahöll medicinsk vård. Dödligheten under de första 2-3 veckorna efter brott i aneurismen är 20–30%, når 46% inom 1 månad och cirka 20–30% av patienterna blir funktionshindrade. Upprepad brott är huvudorsaken till hög dödlighet och funktionshinder. Risken för upprepad bristning av aneurysmen under de första två veckorna når 20%, inom 1 månad - 33% och under de första 6 månaderna - 50%. Dödligheten från upprepad bristning av cerebrala aneurysmer är upp till 70%.

För första gången beskrevs en aneurysm av cerebrala fartyg i avsnittet av den italienska J.B. Morgagni 1725. Den första cerebrala angiografin med nontraumatisk SAH utfördes 1927 av den portugisiska E.Moniz och 1937 av den amerikanska W.E. Dandy utförde det första mikrosurgiska ingreppet för att spränga en cerebral aneurysm genom att stänga den ur blodomloppet med en silverklämma.

1. Aneurysmens struktur

Anneurysmer kännetecknas av frånvaron av en normal, treskiktsstruktur i den vaskulära väggen. Aneurysmens vägg representeras endast av bindväv, muskelskiktet och det elastiska membranet är frånvarande. Muskelskiktet finns endast i aneurysmens nacke. I en aneurysm isoleras halsen, kroppen och kupolen. Aneurysmens hals bevarar den treskiktiga strukturen i kärlväggen, därför är den den mest hållbara delen av aneurismen, medan kupolen representeras av endast ett lager bindväv, därför är aneurysmens vägg i denna del den tunnaste och oftast benägna att brista (fig. 1).

2. Klassificering av aneurysmer

I form:

Efter storlek:

Milliard (upp till 3 mm i diameter)

· Vanlig storlek (4-15 mm)

Jätte (mer än 25 mm).

Med antalet kameror i aneurismen:

Genom lokalisering:

· På anterior cerebral - anterior anslutande artärer (45%)

På den inre carotisartären (26%)

På mellanhjärnarterien (25%)

På artärerna i vertebro-basilar-systemet (4%)

· Flera aneurysmer - på två eller flera artärer (15%).

Orsaker till cerebrala aneurysmer

Det finns för närvarande ingen enda teori om aneurismers ursprung. De flesta författare håller med om att ursprunget till aneurysmer är multifaktoriellt. De så kallade predisponerande och producerande faktorerna skiljer sig..

Predisponerande faktorer inkluderar de faktorer som resulterar i en förändring av den normala vaskulära väggen:

  1. ärftlig faktor - medfödda defekter i muskelskiktet i hjärnarterierna (kollagenbrist av typ III), oftare observeras på platserna för artärböjningar, deras spridning eller stora grenar som rör sig bort från artären (Fig. 2). Som ett resultat kombineras ofta cerebrala aneurysmer med en annan utvecklingspatologi: polycystisk njursjukdom, njurartärhypoplasi, aortakarctation etc..
  2. artärskada
  3. bakteriell, mykotisk, tumöremboli
  4. strålningsexponering
  5. åderförkalkning, hyalinos i vaskulär vägg.

Faktorer kallas producerande, vilket leder till att aneurysmens bildning och brist inträffar direkt. Den viktigaste producerande faktorn är hemodynamisk - en ökning av blodtrycket, en förändring i laminärt blodflöde till turbulent. Effekten är mest uttalad på platser för förgrening av artärer, när en konstant eller periodisk effekt av försämrat blodflöde inträffar på en redan förändrad vaskulär vägg. Detta leder till en tunnare vaskulär vägg, bildning av en aneurysm och dess brott.

Den kliniska bilden av brott i aneurysmer

Symtom på aneurysmbrott beror på den anatomiska formen av blödningen, lokalisering av aneurysmen, förekomsten av komplikationer av intrakraniell blödning. En typisk klinisk bild av bristning av aneurysm utvecklas hos 75% av patienterna och har både vanliga tecken på icke-traumatisk subaraknoid blödning och ett antal plötsliga svårigheter. beroende på typen av "stroke", som kan åtföljas av illamående och kräkningar, ofta mot bakgrund av fysisk ansträngning, psykoterapi och en ökning av blodtrycket. Den uppkommande huvudvärken har en "brinnande", "sprängande" karaktär, som om "kokande vatten spills i mitt huvud". Kortsiktigt och ibland långsiktigt nedsatt medvetande med varierande svårighetsgrad från måttlig bedövning till atonisk koma. Under den akuta blödningsperioden förekommer ofta psykomotorisk agitation, hypertermi, takykardi och ökat blodtryck.

Nästan var tredje patient med SAH har dock en annan klinik. Följande atypiska varianter av SAH skiljer sig, kännetecknande av vilka är ett av de ledande syndromen: migränliknande, pseudoinflammatoriska, pseudo-hypertoniska, pseudoradikulära, pseudo-psykotiska, pseudo-toxiska. Samtidigt kommer det allmänna stigmatiseringen av manifestationerna av en plötslig hjärnkatastrof, avsaknaden av tydliga indikationer på en kombination av medvetenhetsförlust och akut cephalalgia, outtryckta meningealsymtom i sjukdomens tidiga dagar och symtom på andra sjukdomar, inklusive kroniska sådana, i framkant..

Meningeala symtom observeras i nästan alla fall av SAH: patienten har stel hals, fotofobi, ökad känslighet för brus, symtom på Kernig, Brudzinsky, etc..

Med NAO tränger blod in under araknoidmembranet och sprider sig längs basens cisterner i hjärnan (chiasm, halspulsåder, terminalplatta, intercorticoid, herpes zoster, quadrupole), tränger in i spåren på hjärnans konvexitala yta, interhemisfäriska och sylviska sprickor. Blod kommer också in i cisternerna i den bakre kranialfossan (preptin, stor occipital cistern, bro - cerebellär vinkel) och kommer sedan in i ryggraden. Blödningens källa och intensitet bestämmer arten av blodfördelningen genom de subarachnoida utrymmena - det kan vara lokalt, eller det kan fylla alla subarachnoida utrymmen i hjärnan med bildandet av blodproppar i tankar. Med förstörelse av hjärnvävnad i blödningsområdet uppstår områden med parenkymblödning i form av impregnering av hjärnämnet med blod eller bildning av ett hematom i hjärnämnet (subarachnoid-parenkymal blödning). Med ett betydande flöde av blod in i det subaraknoida utrymmet kan återflöde av blod in i det ventrikulära systemet genom eversion av IV-ventrikeln (öppningarna av Magandie och Lyushka) och sedan genom vattentillförseln till III och sidokammar. Direkt penetration av blod in i hjärnans ventriklar genom skadad slutlig plast är också möjligt, vilket ofta är fallet med brott i aneurysm i den främre anslutande artären (subarachnoid-ventrikulär blödning). Med betydande parenkymblödning på bakgrund av SAH är ett genombrott av hematom i hjärnans ventriklar möjligt (subaraknoid-parenkym-ventrikulär blödning).

Var och en av de anatomiska formerna av blödning kan åtföljas av tilltäppning av cerebrospinalvätskebanorna och dislokation av hjärnan och, som ett resultat av detta, utvecklingen av hypertoni-dislokationssyndrom.

Förutom de beskrivna varianterna av sjukdomsförloppet, kan SAH-kliniken också bestämmas genom lokalisering av aneurysmer.

Aneurysm av den inre carotisartären. Om aneurismen är belägen i mynningens orbital artär, kan huvudvärken lokaliseras i paraorbitalregionen på ipsilateral sida och kan åtföljas av synskador i form av minskad synskärpa och / eller förlust av synfält. Med lokalisering av aneurismen i området för munnen av den bakre bindans artären, utvecklas vanligtvis pares av oculomotor nerven, fokala hemisfäriska symtom i form av kontralateral hemiparis. När en aneurysm är belägen vid munningen av den främre koroidala artären, observeras också ofta pares av oculomotor nerven, och hemiparesis eller hemiplegi kan utvecklas med bildandet av intracerebralt hematom. Med bristning av aneurysmer i gaffeln i den inre carotisartären är huvudvärken också oftare lokaliserad i den ipsilaterala frontala regionen, kontralateral hemipares eller hemiplegi kan utvecklas.

Anneurysm av den främre anslutande artären. Kliniken för sprickning av aneurysmer av denna lokalisering bestäms av nederlaget hos anatomiska strukturer i närheten, inklusive hypotalamus. Psykiska förändringar är karakteristiska, som inkluderar emotionell labilitet, personlighetsförändringar, psykomotorisk och intellektuell nedgång, minnesnedsättning, koncentrationsstörningar, akinetisk mutism. Det finns ofta Kabakovs konfabulatoriska-amnestiska syndrom. Med bristningen av aneurysmer av denna lokalisering utvecklas ofta elektrolytstörningar och diabetes mellitus..

Aneurysm i den mellersta hjärnarterien. När aneurismen i den mellersta hjärnarterien brister, hemiparesis (mer uttalad i armen) eller hemiplegi, hemigipestesi, motorisk, sensorisk eller total afasi med skador på den dominerande halvklotet, utvecklas ofta homonym hemianopsi..

Aneurysmer av basilarartären. De övre och nedre symtomen på aneurysmer i huvudartären skiljer sig. Symtom på aneurysmer i det övre segmentet av huvudartären är enkel eller bilateral pares av oculomotor nerven, Parino symptom, vertikal eller roterande nystagmus, oftalmoplegi. När den basilar artäraneurysmen brister är ischemiska störningar i poolen i den bakre hjärnarterien möjliga i form av homonym hemianopsi eller kortikal blindhet. Ischemi av vissa strukturer i hjärnstammen manifesteras av motsvarande alternerande syndrom. En klassisk men sällsynt klinisk bild av bristning av aneurysm i basilarartären är utvecklingen av koma, andningsfel, brist på reaktion på irritation, elever breda utan fotoreaktion.

Vertebral artär aneurysm. De viktigaste tecknen på bristning av aneurysmer av denna lokalisering är dysfagi, dysartri, tunghårrofi, brott eller förlust av vibrationskänslighet, minskad smärta och temperaturkänslighet, dysestesi i benen. Med massiv blödning utvecklas ett koma med andningsfel.

Instrumental diagnostik

För att identifiera icke-traumatisk subaraknoidblödning på grund av bristning av aneurysmer, bestämma prognosen för sjukdomen, sannolikheten för att utveckla komplikationer och utveckla behandlingstaktik används ett antal instrumentella diagnostiska metoder.

Lumbal punktering - under de första timmarna och dagarna är cerebrospinalvätska (CSF) intensivt och jämnt färgat med blod, flödar vanligtvis under högt tryck. Emellertid är punktering i ländryggen kontraindicerad i den kliniska bilden av den intrakraniella volymetriska processen (hematom, ischemisk fokus med en zon med perifokalt ödem och masseffekter) och tecken på ett dislokationssyndrom (på nivå med den stora halvmånen, tentorium och stor occipital foramen). I sådana fall kan elimineringen av även en liten mängd CSF med ländlig punktering leda till en förändring av gradienten av det intrakraniella trycket och utvecklingen av akut hjärndislokation. För att undvika detta bör patienter med kliniska manifestationer av den intrakraniella volumetriska processen innan ländryggen genomgå en ekoencefaloskopi eller beräknad tomografi av hjärnan.

Computertomografi (CT) i hjärnan är för närvarande den ledande metoden för diagnos av SAH, särskilt under de första timmarna och dagarna av blödning. Med hjälp av CT bestäms inte bara intensiteten av basal blödning och dess prevalens längs behållarna, utan också förekomsten och volymen av parenkym och ventrikulär blödning, svårighetsgraden av hydrocefalus, närvaron och förekomsten av foci av cerebral ischemi, svårighetsgraden och arten av dislokationssyndromet. Frekvensen för detektion av SAH under de första 12 timmarna efter blödning når 95,2%, inom 48 timmar - 80-87%, på 3-5 dagar - 75% och på 6-21 dagar - endast 29%. Graden av detekterbarhet av blodproppar i SAH beror inte bara på själva blödningens intensitet, utan också på förhållandet mellan blodproppar och planet för sektioner på CT-skanning (Fig. 3).

Dessutom är det med CT i hjärnan (CT-angiografi) ofta möjligt att fastställa den verkliga orsaken till blödningar, topografiska och anatomiska förhållanden, särskilt om studien kompletteras med kontrastförbättring, 3D-rekonstruktion.

Den vanligaste CT-klassificeringen för blödning är den klassificering som föreslås av C.M. Fisher et al. 1980:

1) CT-skanning upptäcker inte tecken på blödning - 1 typ av förändring;

2) diffus basal blödning detekteras med en tjocklek av blodproppar mindre än 1 mm - typ 2 förändringar;

3) blodproppar med en tjocklek av mer än 1 mm upptäcks - blödning av typ 3;

4) CT-scan bestämmer intracerebral hematom eller ventrikulär blödning utan eller i kombination med diffus SAH - typ 4 blödning.

CT-data (mängden och prevalensen av utspillt blod) korrelerar väl med svårighetsgraden av sjukdomens tillstånd och prognos - uttalad basal SAH är prognostiskt ogynnsam, eftersom det i nästan alla patienter åtföljs av utvecklingen av svår och utbredd arteriell spasm.

Cerebral angiografi med digital subtraktion är ”guldstandarden” för den mest exakta identifieringen av orsakerna till blödning. Det är obligatoriskt att studera två karotis- och två ryggradsbassänger i direkta, laterala och sneda utsprång. Med cerebral angiografi kan du inte bara upptäcka aneurysm (fig. 4A, 4B), utan också vaskulär spasm.

Magnetresonansavbildning (MRI) - denna diagnostiska metod har hög känslighet och specificitet. Om en CT-genomsökning av hjärnan har utmärkt detekterbarhet av SAH, aneurysmer under den akuta blödningsperioden, är MR nödvändig för att upptäcka blödningar i subakuta och kroniska perioder. Verifiering av aneurysmer med magnetisk resonansangiografi (MR-AG) når 80-100%, vilket i vissa fall tillåter dig att överge traditionell invasiv cerebral angiografi (TsAG), när det av någon anledning är kontraindicerat (till exempel med individuell intolerans mot jodpreparat) (Fig. 5). Jämfört med traditionell angiografi är CT-AG dessutom överlägsen den vid diagnosen små aneurysmer (mindre än 3 mm), vilket indikerar en betydande upplösning av metoden.

Komplikationer av icke-traumatisk subaraknoidblödning

De vanligaste komplikationerna av subaraknoidblödning på grund av aneurismbrott inkluderar följande: cerebral angiospasm, cerebral ischemi på grund av angiospasm, upprepad blödning från aneurysm och utveckling av hydrocephalus.

En av de mest allvarliga och frekventa komplikationerna med SAH är vaskulär spasm och cerebral ischemi. Under "vaskulär spasm" bör du förstå de komplexa och sekventiella förändringarna i alla lager av arterieväggen, vilket leder till en minskning av lumen. Dessa förändringar inträffar som svar på en blödning i cistern i hjärnbasen. Den omedelbara orsaken till förträngningar av artärerna är blod och dess förfallsprodukter Angiospasm utvecklas hos 23-96% av patienter med massiv basal ASA (typ III enligt Fisher) och kan leda till allvarlig ischemisk hjärnskada (Fig. 5).

Det är möjligt att diagnostisera angiospasm under cerebral angiografi (fig. 6) eller under transkraniell dopplerografi (TCD) hos cerebrala kärl (fig. 7), och dynamiken i dess utveckling övervakas med hjälp av TCD, som kan utföras godtyckligt ofta. Den linjära blodflödeshastigheten (LSC) bestäms i alla stora artärer i hjärnan (främre, mitten, bakre cerebrala, inre karotis- och basilarartärerna.) Angiospasm utvecklas inte omedelbart efter blödning, men på dag 3-7, när blodförfallsprodukter ackumuleras i cerebrospinalvätskan, och kan vara upp till 2-3 veckor.

Upprepad blödning från en aneurysm är den näst vanligaste komplikationen som observerats efter brott i aneurysmen. Upprepad blödning utvecklas hos 17 - 26% av patienterna. Upprepad blödning orsakas vanligtvis av lys av en blodpropp som täcker aneurysmens bristplats. Upprepade blödningar förekommer ofta under den första dagen (hos 4%), och under de kommande fyra veckorna förblir deras frekvens stabil och uppgår till 1-2% per dag. Upprepad blödning är mycket svår och upp till 80% är dödliga på grund av massiv intraventrikulär eller parenkymblödning.

Det finns inga effektiva metoder för att förhindra upprepade blödningar. Varken säng vila eller antihypertensiv behandling minskar frekvensen av upprepade blödningar. Den enda metoden för att förhindra återblödning är att tidigare stänga av aneurismen från blodomloppet..

En ganska frekvent komplikation av SAH är hydrocephalus, observerat hos 25-27% av patienterna. Under den tidiga perioden av sjukdomen beror utvecklingen av hydrocephalus i SAH på att blodproppar blockeras i de basala cisternerna, sylvianska vattenförsörjningen, inversionen av IV-ventrikeln och tillslutningen av cerebrospinalvätskor. Med utvecklingen av desresorptivt normotensivt hydrocephalus på lång sikt SAH är det ledande Hakim-Adams syndrom (apatico-abuliskt syndrom, promenadapraxi och dysfunktion i bäckenorganen).

Bedömning av svårighetsgraden av patientens tillstånd

För all variation i den kliniska bilden av förloppet och komplikationer av subaraknoidblödning, används endast några få klassificeringar av svårighetsgraden av patientens tillstånd i praktiken (tabellerna 1 och 2).

Koma-poäng i Glasgow (rekommenderas för 4 år eller mer).

Karotisartär (nackkärl) aneurysm: symtom och orsaker, behandlingsalternativ och prognos för livet

Och natomiska vaskulära störningar utgör en enorm fara för patientens liv och hälsa. I detta fall ger extremt sällan avvikelser från den organiska planen uppenbara symtom tills det är för sent.

Carotis artär aneurysm är en latent flödande avvikelse, vars kärna är en onormal expansion, utsprång av kärlväggen från en eller båda sidor samtidigt (diffus).

Den kliniska bilden är inte tillräckligt specifik och ibland helt frånvarande. Det andra alternativet är mycket farligare.

En stum kurs före eller senare kommer att avslutas med ett brott i den vaskulära bildningen, massiv blödning och patientens död inom några sekunder.

Därför rekommenderas det att genomgå regelbundna förebyggande undersökningar, särskilt när du är i högriskgruppen..

Behandlingen är alltid strikt kirurgisk. I undantagsfall indikeras dynamisk observation, men oberoende regression är aldrig möjlig. Det är omöjligt.

Prognoser beror till stor del på formen av avvikelsen, dess placering, diagnoskvaliteten och kirurgisk behandlingens effektivitet.

Utvecklingsmekanism

Karotisartären är belägen i den laterala delen av nacken och har sitt ursprung i bröstbenet, subclavian regionen. Ligger på båda sidor.

Det ligger ganska högt över nivån för andra vävnader, vilket leder till ett större inflytande på det av negativa faktorer.

Grunden för den beskrivna diagnosen är en grupp avvikelser. Anneurysm är aldrig primärt, det är alltid sekundärt.

Om vi ​​överväger problemet globalt kan vi skilja på en grupp patogenetiska ögonblick:

  • Atherosclerosis. Basen för organisk defekt. I slutändan är att smalna själva artären eller täppa den med kolesterolplack. När sjukdomen fortskrider finns det en konstant, liten skada på kärlets inre skikt, endotel.
  • Den andra patologiska processen är hypertoni. Stabil blodtrycksökning. Inte nödvändigtvis en sjukdom, vi kan prata om en symptomatisk ökning av tonometer. Med överdriven spänning i blodkärlens väggar "slitna" sig snabbare, förlorar sin elasticitet, blir spröda och smidiga.

Om det finns en kombination av dessa två punkter, och högt blodtryck och åderförkalkning, fortskrider processen mer aggressivt. Kanske bildandet av inte bara aneurysmer.

Dessutom standard schemat. Väggarna blir mjuka, tål dåligt exponering. Det finns en ökning av lumen, prolaps eller extrudering av endotelet och mittskiktet utanför.

Kärlet dilaterar onormalt. Ett sätt (saccular aneurysm) eller omedelbart över diametern (diffus eller spindelformad störning).

Med tiden ökar bildningen i storlek. I cirka 10-15% av fallen, i årsperspektivet och till och med två, finns det ingen dynamik alls.

Strukturens diameter förändras inte, riskerna är ungefär på samma nivå på 20% (brott i en vaskulär anomali och dödsfall från massiv blödning).

Ändå är de flesta situationer förknippade med den snabba utvecklingen av en defekt. På grund av den turbulenta karaktären av blodflödet i de förändrade strukturerna ökar det lokala trycket i halsartären och ännu större förstörelse av väggarna, degeneration (gallring).

Med ansamlingen av en viss kritisk massa sker döden. Första hjälpen vid pausen är inte mycket meningsfull även vid återupplivningsförhållanden.

Klassificering

Att skriva aneurysm kan vara av många skäl. Inte alla har praktiskt värde, vissa används av teoretiker för att mer exakt förstå fenomenets natur..

Enligt den huvudsakliga metoden för avgränsning skiljs tre typer av defekter i form:

  • Saccular carotid aneurysm. Det kännetecknas av utsprång på väggen strikt på ena sidan. Utbildning är stabil, förändras inte i form och karaktär, växer med olika hastigheter, beror på organismens egenskaper. Representerar mindre svårigheter med kirurgisk behandling. Kanske dynamisk observation.
  • Spindelformad aneurysm. Det åtföljs av diffus, enhetlig eller asymmetrisk väggtillväxt över hela kärlets diameter. Det kännetecknas av en hög risk för bristning och utvecklas snabbare än den tidigare typen. Det är svårare att bota, eftersom proteser eller omfattande reparation av platsen krävs.
  • Fusiform aneurysm är en spindelformad sort med en instabil form och struktur. Det kan ändras i storlek, stick ut ett sätt och sedan det andra. Det är en korsning mellan de ovan beskrivna typerna (avser formellt den andra, som noterats).

Det kräver noggrann observation, eftersom det inte alltid är vid första anblicken att läkarna lyckas upptäcka bildningens storlek. Och detta är förfulgt av ett misstag under kirurgisk behandling: otillräckliga mängder vävnadsskärning påverkar effekten.

Baserat på kursen kallas ytterligare två typer av aneurysmer:

  • Tumör-liknande. Det åtföljs av en stabil utbildningstillväxt utan brott och blödning. Följaktligen leder en konstant ökning i storlek till komprimering av vener, andra vävnader, smärta. Det representerar samma fara..
  • Apoplexi. Gör blödningar, hematomer kända om sig själv.

Baserat på strukturen skiljs formationer med en kammare (de har en solid, enhetlig struktur, som namnet antyder) och en multipeldefekt (består av flera kammare som avgränsas från varandra av fibrinhoppare). Den andra i formen liknar en hallon eller en klassisk tumör.

Storleken är indelad i mikroaneurysmer, vanliga eller typiska, stora och gigantiska. Linjen i detta fall är tunn. Paradoxalt nog, ingen exakt beräkning, nej.

Därför, i samma fall, kommer typifieringen i diameter att vara annorlunda. Läkaren går inte från ett formellt klassificeringsattribut utan från en verklig situation och fattar beslut om terapitaktik.

Baserat på lokalisering kallar de en aneurysm av den gemensamma, yttre och inre karotisartären (ICA). I det andra fallet pratar de ofta om hjärnans form av vaskulär avvikelse.

Dessutom är denna sort mer uppdelad i separata typer. Denna metod används ofta av läkare för att bedöma placeringen av avvikelser, utveckla åtkomstvägar.

Akuta och kroniska former av aneurysmer kan särskiljas. Den första fortsätter snabbt, ofta har patienten inte tid att förstå något eller lära sig om diagnosen i sista stund.

Det finns chanser för ett botemedel, men det är snarare en olycka, eftersom ingen utför diagnos; det verkar inte finnas någon anledning till oro. Den kroniska typen kännetecknas av en klassisk, gradvis kurs.

Slutligen kan vi prata om de så kallade migrerande aneurysmerna i artärerna i nacken. Vi talar faktiskt om ett stort område med engagemang i den patologiska processen. Därför verkar det som om fokus ständigt förändras. Det är faktiskt inte så..

symtom

Den kliniska bilden beror på scenen, storleken, lokaliseringen av den anatomiska defekten och även av de individuella egenskaperna hos patientens kropp.

Under den inledande perioden, medan utbildningen inte är stor, finns det inga manifestationer alls, därför är diagnos rent slump. Men extremt framgångsrik. Det här steget är idealiskt för terapi.

När du fortskrider hittas ospecifika tecken som kan indikera allt annat än aneurysm:

  • Sömnlöshet. Överträdelser är inte alltid så allvarliga att de skadar patienten väsentligt. Oftare än vanliga nattuppvakningar är missnöje med processen möjlig..
  • Svaghet, asteni. Det åtföljs av en uttalad apatisk komponent. Det är omöjligt att göra någonting. Varken arbetsaktivitet eller hushållsuppgifter är inte ifrågasatt. Återigen inte alltid.
  • Huvudvärk. Medium eller svag. I alla fall tolereras det smärtsamt av patienten. Eftersom det varar länge tas det inte bort med improviserade medel. Det sparas även på natten. Detta bör varna personen.
  • Yrsel. Vertigo. Korta attacker. Men de uppstår regelbundet.
  • Buller i öronen. Ringer gniss.
  • Dimma i sikte.

Alla dessa tecken indikerar cerebral ischemi, eventuellt en cerebrovaskulär sjukdom, försämrat blodflöde i basilarpoolen.

Det är svårt att säga utan diagnos vad huvudproblemet ligger. Kontakta en kardiolog omedelbart.

Så snart sjukdomen utvecklas till en viss nivå utvecklas fokala och yttre symtom.

De första orsakas av en kränkning av de trofiska (näringsmässiga) områdena i hjärnan.

Om det finns en skada på den vänstra halspulsåren:

  • Talavvikelser. Efter typ av hämning. Det är svårt för en person att uttala ord. Formellt sparas förmågan.
  • Förlust av hälften av synfältet i båda ögonen. De temporära regionerna försvinner vanligtvis symmetriskt.
  • Epileptiska anfall med tonisk-kloniska anfall, förlust av medvetande. Kortsiktigt.
  • Känsla av att krypa runt halsen, lemmarna.

Med skada på höger halsartär:

  • Matsmältningsproblem.
  • Yrsel, smärta i occipital, temporär, frontal lokalisering.
  • Förlust av medvetande.
  • Psykomotorisk agitation, sällan - beteendestörningar.
  • Kramper. Myokloniskt, som ryckningar. Som med tics, hyperkinesis.

När aneurysmen når en stor storlek uppstår en masseffekt: komprimering av luftrör, glottis, andra strukturer.

Sedan bildas sekundära tecken:

  • Svår nacksmärta.
  • Oförmåga att svälja, dysfagi på grund av kompression av matstrupen.
  • Andningsdysfunktion.
  • Dysfoni, brist på röst.
  • Blått ansikte. Resultatet av att klämma i halsvenen.
  • Förlamning, pares. När de är involverade i den patologiska processen av nervfibrer ansvariga för att leda en signal till vävnaderna.
Uppmärksamhet:

Akuta akutförhållanden leder till förlust av medvetande. Hon kan föregås av huvudvärk, ångest, motorisk agitation.

orsaker

Utvecklingsfaktorer är flera, i vissa fall är deltagandet av en grupp ögonblick möjlig, vilket bara komplicerar diagnosen.

En ungefärlig lista över de vanligaste fenomenen:

  • Arteriell hypertoni. Det provoserar en jämn ökning av trycket i kanalen, detta leder till snabbare slitage av blodkärl, snabb degeneration och förstörelse av vävnader på cellnivå.
  • Atherosclerosis. Förträngningen av artärerna, och som en följd av ökningen av trycket i hela systemet.
  • Stroke.
  • Parasitiska sjukdomar. Ganska sällsynt, men möjligt. Med blockering (partiell stängning) av halsartärens lumen. Trycket stiger, vilket leder till vävnadsnedbrytning. Essensen är identisk med ateroskleros.
  • Sjukdomar i otolaryngologisk profil (inflammation i svelget, öronkanaler, bihålor). Kan framkalla svagt symtomatiska skador på den inre beläggningen i artärerna, den så kallade vasculit.
  • Periartrit, andra autoimmuna patologier förknippade med en dominerande skada på bindväv.
  • Tuberkulos.
  • Avancerad syfilis.

En grupp hjärtsjukdomar kan också kallas en orsak: från en hjärtattack till insufficiens, myokardit och andra tillstånd i en dysfunktionell, organisk plan.

Anledningen är försämringen i blodflödets kvalitet, blodtryckspikar.

En utvecklingsfaktor identifieras för att förskriva en effektiv kurs, det är omöjligt att genomföra terapi av hög kvalitet utan att bestämma etiologin, vi kommer att prata om symptomatiska värdelösa åtgärder.

Diagnostik

Passerar under övervakning av en kardiolog. Problemet har många fallgropar, därför är det obligatoriskt att konsultera en vaskulär kirurg som fungerar bättre för att bedöma behovet av radikala åtgärder just nu.

Standardschemat för undersökning av en patient består av följande åtgärder från läkare:

  • En muntlig undersökning för att identifiera klagomål och göra en lista över symtom, den kliniska bilden. Eftersom aneurismen i halspulsåren till en början inte visar sig på något sätt ger denna metod inte alltid en effekt. I de utvecklade stadierna spelar en nyckelroll.
  • Historia tar. Tidigare sjukdomar, livsstil, vanor, familjehistoria och andra stunder. Målet är att upprätta en ungefärlig etiologi. Ursprunget måste fastställas inom ramen för förebyggande av återfall. Till och med en behandlad aneurysm kan bildas igen, redan på en annan plats, om orsaken förblir orörd.
  • Blodtrycksmätning. Ovanför normen i nästan alla fall.
    För en mer exakt utvärdering utförs den dagliga övervakningen av Holter med en automatisk programmerbar monitor. Detta är en icke-invasiv, säker och mest informativ teknik för att utvärdera blodtrycksnivån i dynamiken inom 24 timmar..
  • elektrokardiografi Studier av hjärtstrukturers funktionella aktivitet. Det visar de minsta avvikelserna i rytmen, som själva kan indikera defekter, störningar av en annan typ.
  • Ekokardiografi. Används för att diagnostisera organiska defekter av hjärtstrukturer.
  • Ultraljud i halsartären. Om andra studier syftar mer till att identifiera orsakerna till den förvärvade defekten, används den här tekniken för att ange det faktum att det finns en aneurysm. Utbildningens morfologi utvärderas också: storlek, struktur, natur, lokalisering.
  • Angiografi, dopplerografi. Låt överväga problemet i en funktionell aspekt. Hur flödar blod i den förändrade artären, hur väl passerar vätskevävnad genom kärlet.
  • MR-diagnostik. Används i komplexa, kontroversiella fall eller om läkaren vill spela det säkert. Ger tyger i detalj..
  • Elektroencefalografi. Om nödvändigt.

I grund och botten räcker detta. Diagnos utförs på kort tid, det är omöjligt att skjuta upp. Sannolikheten för ett dödligt akut tillstånd är hög.

Behandling

Terapi är strikt kirurgisk. Andra metoder är inte kända idag. I vissa fall, om aneurismen är liten (mindre än en centimeter), är ett val av observations taktik möjligt.

Men hittills kan läkare inte enas om denna metod. Detta är förståeligt med tanke på hur farlig den patologiska processen är..

Med den snabba tillväxten av aneurysmer föreskrivs definitivt en radikal intervention.

Hur brådskande det är beror på typen av anatomisk defekt och massan av andra faktorer.

Den maximala perioden för vilken behandling kan skjutas upp är 3-4 veckor, och även då inte alltid. Ibland går räkningen på dagar.

Tre metoder för kirurgisk terapi används:

Den första är total excision av den plats som påverkas av aneurismen och dess proteser. Ger bästa resultat, kräver högkvalificerad operationskirurg.

Den andra är en resektion av det onormala området. Detta är en nödvändig åtgärd, eftersom under behandlingen inte genomförs en fullständig borttagning av utbildning..

Det maximala tillgängliga området skärs ut, protetik ersätter den förändrade vävnaden. Förutsättning - eliminering av faror.

Om borttagningen är otillräcklig finns det risk för bristning och blödning..

Om det är omöjligt att genomföra proteser visas shunting - skapandet av konstgjorda blodledande vägar.

Med en liten aneurysmstorlek kan du använda en endovaskulär teknik med införandet av en kateter. Detta är en mindre traumatisk, väl tolererad, men svår från en medicinsk synvinkel.

Konservativa metoder har ingen effekt, det är slöseri med tid. Därför, med utvecklingen av patologi, rekommenderas det att gå med på kirurgisk ingripande, om specialisten anser det vara lämpligt och nödvändigt.

Behandling av aneurysm i halsartären utförs på radikalt sätt, detta tillvägagångssätt är en garanti för återställande av kärlets anatomiska integritet och funktionella livskraft.

Ett obligatoriskt och oundgängligt tillstånd är eliminering av patologins grundorsak. Alternativ är redan möjliga här..

Användning av antihypertensiva läkemedel, statiner för att avlägsna överskott av kolesterol och eliminera aterosklerotiska plack, användning av andra läkemedel.

Prognos

Med tidig upptäckt av förändrade vävnader - gynnsam. I mellanstadierna - samma.

Stora aneurysmer är svåra eftersom de är svåra att ta bort helt. Men med lämpliga specialistkunskaper är chanserna för återhämtning höga.

En ogynnsam prognos i endast ett fall - en lucka i utbildning, intern blödning.

Anneurysmal utsprång av karotisarteriens vägg är en organisk defekt, dåligt symptomatisk, uppför sig tyst tills en viss punkt. Kräver snabb behandling. Det finns inga andra alternativ än kirurgi.

Carotid Artery Aneurysm

De flesta sjukdomar som är förknippade med blodkärlets tillstånd är farliga eftersom de leder till döden. Tidlig diagnos och behandling är viktiga i de tidiga stadierna tills sjukdomen har påverkat de vitala organen..

Carotis artär aneurysm - en vanlig anomali, där offret inte bara är en vuxen, utan också ett barn.

Saccular aneurysm

Aneurysm, i vilken halsartären påverkas, avser sjukdomar i hjärt-kärlsystemet och tyvärr slutar ofta i patientens död. Ofta bildas en liknande avvikelse i området som passerar i nacken.

Säckvävstyp - det här namnet ges till patologin som bildas inuti kärlet. Av olika skäl - inre och yttre - tar halspulsåren, levererar blod till huvudet, förlorar sin elasticitet, expanderar gradvis.

Vid den svagaste punkten når skörheten så mycket att den sträcker sig kraftigt och expanderar under blodtryck. Det resulterande utsprånet liknar en påse. Aneurysm växer - dess storlek och volym ökar. Elastiska fibrer ersätts av bindväv.

Karotisartären i detta område är ständigt fylld med blod och blodproppar. Faran med situationen är att fartygsväggen blir så ömtålig att den lätt kan spricka när trycket i kroppen hoppar. Platsen för patologin kan vara höger eller vänster gren. Bilaterala formationer förekommer nästan aldrig.

symtom

Anneurysm, i vilken halsartären påverkas av patologin, kan vara asymptomatisk under lång tid..

Hjärnan reagerar inte på något sätt på gradvis utveckling av en arteriell anomali - förrän dess blodcirkulation störs.

Om den sacculära överväxten är liten kan sjukdomen inte upptäckas utan användning av speciella diagnostiska läkemedel. Men att göra detta är mycket önskvärt innan det går sönder..

Ett vanligt symptom är intermittent och systoliskt knurr, som hörs i området med en ganska stor formation. Du kan också märka en pulserande svullnad i nacken, som har nått en betydande storlek.

Cerebrala aneurysmer

ANATOMI

Aneurysmer är ett utsprång av artärväggen och är belägna i området för fartygets gaffel eller munnen på stora grenar som sträcker sig från artären. Det är i denna del av de proximala segmenten av artärerna som ofta förekommer hemodynamiska chockställen. På grund av hypoplasia eller aplasia i ett av artärsegmenten (som varianter av strukturen i hjärnskärlen i hjärnbotten), är den hemodynamiska effekten av utvecklingen av aneurysmer särskilt tydlig - det finns en omfördelning av blodflödet med dess ökning i en av artärsektionerna (oftare i projektionen av den grenande grenen eller artären för.

Vid förekomst av aneurysmer är också degenerativa, aterosklerotiska förändringar i artärväggen, som vanligen förekommer i området för deras uppdelning i grenar, också viktiga. Aterosklerotiska plack finns ofta i projektionen av halsen av aneurysmer..

Distala aneurysmer är resultatet av mykotiska skador på artärerna.

En saccular aneurysm består av tre delar:
1 - livmoderhalsen (bevarar artärväggens treskiktsstruktur - endotel, muskellager och adventitia)
2 - kroppar (representerade av bindväv och fragment av myofilomenter)
3 - kupoler (har bara ett inre lager)

Aneurysmbrott uppstår i området för den svagaste delen av aneurismen - kupolen.

Det finns spindelformade aneurysmer belägna i basilärartären i utsprånget av Blumenbach stingray eller den inre karotisartären i dess kavernösa del. Spindelformade aneurysmer uppstår som ett resultat av degenerativ skada på väggarna i hela artärsegmentet.

Aneurysmer kan också ha formen av en trattformad expansion i området för munnen på en gren som sträcker sig från den huvudsakliga artärstammen (vanligtvis i området för den inre halspulsådern).

Aneurysmer är ofta sacculära och sällan spindelformade, deras förhållande är 50: 1.

På angiogram ser saccular aneurysm ut som en kontrastdepot.

Den största aneurysmen är indelad i:
1. miliär (3 mm i diameter)
2. vanlig storlek (4-15 mm)
3. stor (16–25 mm)
4.gigantisk (> 25 mm)

Aneurysm representeras ofta av en enda kamera, men det kan också vara flerkammare..

Anneurysmer är vanligtvis enstaka men kan vara multipla (i 15%), belägna på olika artärer.

I de allra flesta fall (97%) är aneurysmer belägna i den främre delen av arteriell cirkeln i hjärnbotten (Willis cirkel), och endast 3% av aneurismerna finns i den vertebrobasilar vaskulära poolen.

Oftare finns aneurysmer i området:
• anterior cerebral (PMA) och anterior anslutande artärer (PSA) - hos 47%,
• intern karotisartär (ICA) - i 26%,
• Mellanhjärnarterie (SMA) - i 21%,
• distala grenar av PMA - i 3%

I området för förgreningen av basilärartären eller munnen på de bakre nedre cerebellära artärerna finns aneurysmer endast hos 3%.

Med flera aneurysmer är bilden något annorlunda - oftare förekommer aneurysmer i området MCA och ICA - i 35 respektive 34% och mindre ofta inom området PMA - PSA - hos 22%.

Enstaka aneurysmer diagnostiseras hos 91%, multipla - hos 9% av patienterna.

EPIDEMIOLOGI

Anneurysmer av cerebrala fartyg är vanligare hos kvinnor.

Det finns regelbundenheter mellan lokalisering av aneurysmer, ålder och kön hos patienter. Det noterades att hos barn är förhållandet mellan aneurysmer hos pojkar och flickor 3: 2, hos unga - 1: 1, och hos vuxna är det mindre troligt att aneurysmer observeras hos män än hos kvinnor, och förhållandet är 2: 3.

• Hos kvinnor är aneurysmer (sprängande och utan bristning) vanligare i den supraclinoida delen av den inre karotisartären.
• Hos män, bland brutna aneurysmer, aneurysm i den främre hjärnarterien - anteriär anslutande artär är oftare, och bland oexploderade aneurysmer, i den supraclinoida delen av den inre carotisartären.

Aneurysm kan orsaka intrakraniell blödning under alla perioder av människans liv, men oftare mellan 40 och 60 år. Förekomsten av aneurysmbrott ökar från 3 per 100 000 av befolkningen bland personer under 30 till 30 per 100 000 av befolkningen bland personer över 60.

Riskfaktorer för bristning av aneurysmer är hypertoni, rökning och ålder..

Dödligheten under de första 2-3 veckorna efter bristning av aneurismen sträcker sig från 20 till 30%, cirka 20% av patienterna blir funktionshindrade.

Återkommande blödning från aneurysm är den främsta orsaken till hög dödlighet och funktionshinder..

Risken för upprepad bristning av aneurysmen under de första 2 veckorna av sjukdomen når 20%, under den första månaden - 33% och inom 6 månader - 50%. Vidare minskas risken för upprepad bristning av aneurysmer betydligt och uppgår till cirka 3% per år. Dödlighetsgraden från upprepad bristning av aneurysmer är mycket hög och når 40–50%. Från den primära hjärnskadan på grund av blödning dör varje tredje patient - 25–35%. Vissa forskare föreslår att det finns kliniska föregångare till aneurysmbrott..

KLINISK BILD

Det ledande symptomet på aneurysmbrott är en uttalad huvudvärk som sprids snabbt. Samtidigt uppstår illamående, upprepade kräkningar. Vid olika tidpunkter kan medvetandet försvinna. Därefter sammanfogas meningealt syndrom snabbt, epileptiforma anfall kan uppstå. Under den akuta perioden är en temperaturökning möjlig, ett något förhöjt antal vita blodkroppar noteras i blodet, en blandning av blod i cerebrospinalvätskan.

Enligt den kliniska kursen är arteriella aneurysmer indelade i tre grupper:
• sprängning (åtföljd av intrakraniell blödning)
• oexploderad (manifesteras av skador på hjärnan och kranialnervarna)
• asymptomatisk (upptäckt av en slump under angiografi)

I den kliniska manifestationen av bristning av aneurysmer skiljs två perioder i grunden:
• akut (de första 14 dagarna efter brott i aneurysmen)
• förkylning - efter 2 veckor från sjukdomens början

Tilldelningen av två perioder beror på särdragen i sjukdomsförloppet under de första två veckorna - effekten av blödning (subarachnoid, parenkymal eller ventrikulär) och utvecklingen av förändringar på grund av blödning (vaskulär spasm och cerebral ischemi, occlusiv hydrocephalus, dislokationssyndrom). Under den akuta perioden är risken för upprepad bristning av aneurismen högst, vilket också förvärrar sjukdomsförloppet.

Efter två veckor regresserar en del av patienterna den patologiska reaktionen på blödning och patientens tillstånd stabiliseras.

Som regel är den första manifestationen av aneurysm subaraknoidblödning (SAH). Under den akuta blödningsperioden förekommer ofta psykomotorisk agitation, hypertermi, takykardi och ökat blodtryck.

Nästan var tredje patient med aneurysmbrott har en atypisk klinisk bild av SAH. Kliniska manifestationer av bristning av aneurysmer beroende på det ledande kliniska syndromet:
• migränliknande (7%)
• pseudoinflammatorisk (6%)
• falsk hyperton (9%)
• pseudoradikulär (2%)
• pseudo-psykotisk (2%)
• pseudotoxisk (2%)

Tillsammans med de beskrivna varianterna av sjukdomsförloppet kan de kliniska tecknen på SAH också bestämmas genom lokalisering av aneurysmer.


Aneurysm av den inre carotisartären

Anneurysmer av den inre halspulsådern är indelade i följande grupper:
• aneurysmer i kavernös sinus (infraclinoid - belägen under kilformade processer i den turkiska sadeln)
• aneurysmer av den supraclinoida delen av artären
• aneurysmer nära förgreningen i halsartären

1. När aneurysm är lokaliserad i mynningens orbital artär kan huvudvärken lokaliseras i paraorbitalregionen på ipsilateral sida och kan åtföljas av synskador i form av minskad synskärpa eller (och) förlust av synfält.

2. Med lokaliseringen av aneurismen i området för munnen av den bakre bindans artären utvecklas vanligtvis:
• pares av oculomotor nerven,
• Fokala hemisfäriska symtom i form av kontralateral hemiparis är möjliga.
• ibland förekommer parestesi i området för I- och II-grenarna i trigeminalnerven
• ibland tecken på skador på IV- och VI-paret i kranialnervarna.

3. När aneurysm är lokaliserad vid munningen av den överlägsna koroidala artären observeras det ofta:
• pares av oculomotor nerven
• hemiparesis eller hemiplegi kan utvecklas under bildandet av intracerebralt hematom.

4. Med aneurysmbristning, gaffeln till den inre halspulsådern:
• huvudvärk är ofta lokaliserad i den ipsilaterala frontalregionen
• kontralateral hemiparesis eller hemiplegi kan utvecklas

Aneurysmer av karotisförgreningen orsakar ofta synskador på grund av deras placering i yttre hörnet av chiasmen.

Beroende på aneurysmens olika lokalisering, skiljer sig tre kavernösa sinus syndrom inom den cavernösa sinusen:
• posterior - som kännetecknas av nederlag av alla grenar i trigeminal nerven i kombination med oculomotoriska störningar
• medium - skada på den första och andra grenarna i trigeminal nerv och oculomotoriska störningar
• främre syndrom - smärta och känslighet i innervationszonen i I-grenen av trigeminalnerven och förlamning av nerverna III, IV och VI.

Stora och länge befintliga karotisartiklar aneurysmer i kavernös sinus kan orsaka destruktiva förändringar i skalens ben, synliga på röntgenbilden. Med bristning av aneurysmer i den kavernösa bihålan finns det ingen blödning i kranialhålan på grund av deras extradurala placering.

Anneurysm av den främre cerebrala artären - anteriär bindande artär

Den kliniska bilden av brott i aneurismer av denna lokalisering bestäms av nederlaget hos anatomiska strukturer i närheten, inklusive hypotalamus.

Karakteristiska är mentala förändringar som inkluderar:
• känslomässig labilitet
• personlighetsförändringar
• psykomotorisk och intellektuell nedgång
• minnesskada
• uppmärksamhetsstörningar
• akinetisk mutism
• ofta observerade Kabakovs konfabulatoriska-amnestiska syndrom

Med bristningen av aneurysmer av denna lokalisering utvecklas ofta elektrolytstörningar och diabetes mellitus. Med utvecklingen av hemiparesis är det ofta mer uttalat i benet..

Mellan cerebral artär aneurysm

Förutom de tecken på SAH som uppstår när rupturerade aneurysmer av en annan lokalisering, när rupturerade aneurysmer utvecklas oftast SMA:
• hemipares (mer uttalad i handen) eller hemiplegi
• hemigipestesi
• motorisk, sensorisk eller total afasi vid nederlag av den dominerande halvklotet
• homonym hemianopsi

Aneurysmer av huvudartären

De övre och nedre symtomen på aneurysmer i huvudartären skiljer sig..

Symtom på aneurysmer i det övre segmentet av huvudartären:
• enstaka eller bilateral pares av oculomotor nerven
• symptom parino
• vertikal eller roterande nystagmus
• oftalmoplegi

Om aneurismen i huvudartären brister är ischemiska störningar i poolen i den bakre hjärnarterien möjliga i form av homonym hemianopsi eller kortikal blindhet.

Ischemi av enskilda strukturer i hjärnstammen manifesteras av motsvarande alternerande syndrom.

Den klassiska men sällsynta kliniska bilden av brott i anterysmen i huvudartären är:
• komautveckling
• andningssvikt
• brist på svar på irritation
• bred, utan fotoreaktionselever

Aneurism av ryggraden och dess grenar

De viktigaste tecknen på aneurysmbrott i denna lokalisering:
• dysfagi
• dysartri
• hematrofi i tungan
• brott eller förlust av vibrationskänslighet
• minskning av smärta och temperaturkänslighet
• dysestesi i benen

Med massiv blödning utvecklas ett koma med andningsfel.

De beskrivna neurologiska symtomen som utvecklas när sprickade aneurysmer av en eller annan lokalisering orsakas inte bara av effekten av subaraknoid eller parenkymblödning, utan också av ischemiska förändringar i hjärnvävnaden på grund av vaskulär spasme, då bestäms den kliniska bilden av sjukdomen av poolen av spasmodiska artärer, graden av smärta i artärerna, och funktioner säkerhetscirkulation.

Vid bedömning av kliniska manifestationer är det nödvändigt att ta hänsyn till sjukdomens varaktighet, varvid varje steg kännetecknas av:
• en viss händelsefrekvens
• formen av komplikationsförloppet (upprepad blödning från aneurysm, intracerebral hematom, blödning i ventriklarna, hydrocephalus, arteriell spasm och cerebral ischemi, elektrolyt- och endokrina störningar, hjärt-och lungkomplikationer, etc.)

Med all mångfalden i den kliniska bilden i praktiken av neurologi och neurokirurgi används klassificeringar av svårighetsgraden av tillståndet.

Den vanligaste av dessa är den klassificering som föreslagits av Hunt - Hess (1968):
Jag allvarlighetsgrad - Brist på uttalade neurologiska symtom (mild huvudvärk, svaga skal-symtom).
Svårighetsgrad II - Svår huvudvärk och mantelsymtom utan fokala neurologiska symtom.
Grad III - Ytligt nedsatt medvetande (tveksamhet, förvirring) med minimala fokala neurologiska symtom.
IV-svårighetsgrad - Djupt bedövande, måttliga eller allvarliga fokala neurologiska symtom.
V-svårighetsgrad - Djup koma, cerebrala symtom.
Dessutom, när man bestämmer graden av medvetenhetsdepression, används också koma-skalan i Glasgow..

Tillståndets svårighetsgrad enligt Hunt - Hess-klassificeringen är jämförbar med Glasgow-komaskalan. Så, den första svårighetsgraden av tillståndet enligt Hunt - Hess klassificeringen motsvarar 15 poäng på Glasgow coma skala, II - III svårighetsgraden är 14–13 poäng, IV graden av svårighetsgrad är 12–7 poäng och V graden av svårighetsgrad är 6-3 poäng.

World Association of Neurosurgeons (WFNS) har föreslagit en universell skala för svårighetsgraden av tillståndet i SAH, som är baserat på Hunt - Hess-klassificeringen, Glasgow-komaskalan och förekomsten eller frånvaron av motoriska störningar.

Skapandet av en sådan skala berodde på behovet av att standardisera data om undersökningsresultaten, konservativ och kirurgisk behandling av patienter med aneurysmer, prognos för sjukdomsutfallet och andra medicinska program för SAH.

Efter identifiering av patienten med SAH är det nödvändigt att ringa en neurokirurg för en konsultation och överföra patienten till ett specialiserat neurokirurgiskt sjukhus, där det finns:
• neurokirurgisk avdelning och specialister med erfarenhet av mikroskirurgi av aneurysmer;
• Institutionen för strålningsdiagnostik, utrustad med en seriograf för cerebral angiografi, röntgendator (CT) och (eller) magnetisk resonans (MRI) tomografi
• ett operationsrum utrustat med utrustning för kirurgi av hjärnaneurysmer (operationsmikroskop, mikrosurgiska instrument för att utföra operationer på aneurysmer)
• neuroresuscitation avdelning
• Institutionen för funktionell diagnostik (för elektroencefalografi - EEG - och registrering av framkallade potentialer)

EXAMINATION på ett neurokirurgiskt sjukhus

Efter att patienten har gått in i ett specialiserat neurokirurgiskt sjukhus i närvaro av kliniska tecken på SAH och misstänkt aneurysbrott, utöver allmänna kliniska och neurologiska studier,
1) bedömning av svårighetsgraden av patientens tillstånd på Hunt - Hess skalor
2) CT-skanning av hjärnan för att bestämma den anatomiska formen av blödning enligt C. Fisher-skalan
3) cerebral angiografi för att bestämma orsaken till blödning, fastställa aneurysmens placering, form och storlek
4) Hjärn MRT rekommenderas efter 4–7 dagar efter SAH (det är bättre efter 2-3 veckor hos patienter med flera aneurysmer att fastställa bristning, liksom att upptäcka tecken på långvarig blödning hos patienter som kommer för undersökning under långvarig SAA-period)
5) EEG med en bedömning av typen av EEG-förändringar som har prognostiskt värde (uppkomsten av teta- och deltavågor på EEG i frånvaro av en alfrytm är ogynnsam och kännetecknar funktionell skada på hjärnstammen oftare på grund av vaskulär spasm och ischemi)
6) transkraniell dopplerografi och bestämning av Lindenhard-indexet (förhållandet mellan den linjära genomsnittliga blodflödeshastigheten i MCA och ICA på samma sida är normalt mindre än 3, i närvaro av vaskulär spasm är 3-6 eller mer)

Röntgen CT

Med hjälp av en CT-skanning av hjärnan under bristning av aneurysmer bestäms typen av blödning beroende på dess anatomiska form.

CT-data (mängd och prevalens av utspillt blod) korrelerar med svårighetsgraden av sjukdomens tillstånd och prognos. Så, med typ I-blödning, utvecklas kärlspasm vanligtvis inte, och med typ III-vaskulär spasm på grund av blödning utvecklas i 100% och är uttalad och utbredd. Som motsvarar frekvensen och förekomsten av spasm ökar också frekvensen av ischemiska komplikationer: i frånvaro av tecken på SAH utvecklas inte ischemiska förändringar, med blödning av typ I, ischemiska komplikationer på grund av spasm utvecklas i 25%, i typ II - upp till 96% och i typ III - högst 40 % (tabell 3).

Under de första två veckorna efter bristning av aneurysmer med CT kan olika förändringar upptäckas hos mer än 80% av patienterna:
• basal blödning - i 74%
• intracerebrala hematomer - hos 22%
• Intraventrikulära blödningar - hos 14%
• hydrocephalus - i 22%
• ischemiska förändringar i hjärnvävnad - hos 64%.

Hos 20% av patienter som genomgår aneurysmbrott bestäms inte förändringar i CT.

Genom blödningen på CT kan lokaliseringen av aneurismen antas:
• Med aneurismer i den främre anslutande artären, är blodet beläget i den interhemisfäriska sprickan och projektionen av den slutliga plattan och hematom i de mediobasala delarna av den främre loben.
• Med ICA-aneurysmer sprids blödningen till motsvarande herpes-cistern, som ofta penetrerar sidokammaren, och hematom sprider sig till korsningen av frontala och temporala lober.
• Närvaron av blod i den laterala sprickan är karakteristisk för SMA-aneurysmer och hematomer i den temporala loben.
• Med aneurysmer av förgreningen av basilärartären fyller blod den interstitiella cistern.
• Med aneurysmer i den bakre nedre cerebellära artären sprids den i den bakre kranialfossan och kommer in i IV-ventrikeln.

CT gör det möjligt att identifiera aneurysm hos 39% av de undersökta patienterna, vilket ser ut som en oval formad skada med ökad densitet (från +46 till +78 U). Ju större aneurysm i diameter, desto lättare är det att upptäcka med en CT-skanning.

Angiografi för digital subtraktion

Studien utförs så snart som möjligt efter sjukhusvistelse på ett neurokirurgiskt sjukhus. Med tanke på den höga frekvensen av flera aneurysmer bör angiografi täcka två halspulver och två ryggradsbassänger.

Angiografi utförs i direkta och laterala prognoser, och vid behov i sneda och andra atypiska projektioner. På basis av angiografiska studier bestämmer svårighetsgraden och förekomsten av vaskulär spasm.

Den primära upptäckten av aneurysmer är 49–51% av alla fall av icke-traumatisk SAH.

Om patienten har en typisk klinisk bild av aneurysmal ASA, angiografiska tecken på vaskulär spasm och frånvaron av aneurysm i angiogrammen, är det lämpligt att göra upprepade angiografiska undersökningar 3-4 veckor efter blödning, vilket gör det möjligt att identifiera tidigare ostänkta aneurismer hos cirka 3% av patienterna. Att utföra den tredje angiografiska studien 5-6 månader efter blödning tillåter ytterligare verifiering av aneurysmer hos mindre än 1% av patienterna.

Magnetisk resonansangiografi

Känsligheten för magnetisk resonansangiografi (MRA) vid bestämning av hjärnaneurysmer når 74–100%, och specificiteten är 76–100% i jämförelse med digital subtraktionsangiografi.

Med användning av MRA är detektionshastigheten för aneurysmer med en diameter på mer än 3 mm 86%, vilket är jämförbart med resultaten av digital subtraktionsangiografi..

För närvarande utförs MRA: er oftast efter screening för patienter med hög risk för cerebral angiospasm och de som har genomgått ASA..

Computertomografiangiografi

Känsligheten för tredimensionell CT-angiografi (CTA) med aneurysmer med minst 2 mm i diameter når 88–97%, och specificiteten är 95–100%. KTA är särskilt viktigt i en neurokirurgisk klinik, det gör att du kan få en tredimensionell bild och bestämma den relativa positionen för artärer och aneurysmer med närliggande benstrukturer, vilket är nödvändigt för att planera åtkomst till aneurysm.


KIRURGISK BEHANDLING av patienter med brustna cerebrala aneurysmer

I de flesta kliniker som hanterar kirurgi av hjärnaneurysmer fastställs ofta valet av behandlingsmetod - kirurgiskt eller endovaskulärt - baserat på en bedömning av svårighetsgraden av patientens tillstånd, befintliga neurologiska störningar, antalet, platsen och anatomiska egenskaperna hos aneurysmen, samt avdelningens tekniska förmåga att utföra denna eller den operationen..


Indikationer för kirurgisk behandling av cerebrala aneurysmer

Risk för återblödning från aneurysm

Under de första två veckorna efter bristning av aneurysmen uppstår upprepade blödningar hos 15–20% av patienterna. Under de första 6 månaderna efter bristning av aneurismen utvecklas upprepade blödningar hos 50% av patienterna med en dödlighet på upp till 60%. Sedan dess är risken för återblödning 3% per år med en dödlighet på 2% per år..

Intraventrikulär blödning (IVH) och akut hydrocefalus

Höga fettsyror finns i 13–28% av alla fall av brutna aneurysmer i en serie kliniska observationer. Närvaron av ventrikulär dilatation och hemotamponade hos en patient är de viktigaste prognostiska faktorerna för ett negativt resultat..

Intracerebral hematomas (VMH)

VMH finns i 20–40% och volym på mer än 30 cm3 orsakar effekten av komprimering och dislokation av hjärnan, därför kräver de akut ingripande.

Vaskulär spasm

Vaskulär spasm utvecklas hos alla patienter med bristning av aneurysmer, det manifesteras kliniskt av symtom på hemisfär och cerebral ischemi hos 20-30%, vilket orsakar dödsfall i 17% av fallen. Symtom på ischemi utvecklas vanligtvis den 6-8: e dagen efter SAH. Därför är det nödvändigt att sträva efter att utföra operation på aneurysm innan utvecklingen av cerebral ischemi.

Operationer under den akuta perioden utförs med:
1) I - II-svårighetsgrad enligt Nunt - Hess, oavsett den anatomiska formen av blödning
2) III svårighetsgrad enligt Nunt-Hess med en systolisk blodflödeshastighet i M1 på mindre än 200 cm / s, outtryckt och ovanligt kramp, enligt angiografi
3) IV-svårighetsgrad enligt Nunt-Hess, på grund av intracerebralt hematom med utvecklingen av ett dislokationssyndrom eller IVH och akut hydrocephalus

Operationsomfånget under den akuta perioden inbegriper: klippning av aneurysm, avlägsnande av blodproppar från basala cisterner, perforering av den slutliga plattan, borttagning av BMU (om någon), installation av yttre ventrikulär dränering för intraventrikulär blödning och akut hydrocephalus.


Operationer för bristning av aneurysmer försenas tills den kalla perioden med:
1) III - IV-svårighetsgrad enligt Nunt - Hess med en systolisk blodflödeshastighet i M1 på mer än 200 cm / s, uttalad och utbredd spasm, enligt uppgifterna från CA, III - IV-typer av EEG-förändringar
2) V-grad av svårighetsgrad enligt Nunt - Hess, om svårighetsgraden av tillståndet inte bestäms av intracerebralt hematom eller intraventrikulär blödning och akut hydrocefalus

Omfattningen av operationen under den kalla perioden innebär:
• klippande aneurysm
• påläggning av ventrikuloperitoneal dränering under utvecklingen av aresorbent hydrocephalus


Endovaskulär behandling av aneurysmer har prioritet i:
1) aneurysmer som är svåra att komma åt för direkt ingripande av lokalisering, särskilt ryggraden
2) med fusiforma aneurysmer
3) hos äldre (över 75 år)


Oexploderade aneurysmer
Risken för blödning från en oexploderad aneurysm är cirka 1% per år, så när en oexploderad aneurysm upptäcks uppstår alltid frågan om operationens tillrådlighet och metoden för att stänga av den från blodomloppet.

Operationen är indikerad för riskfaktorer för bristning av aneurysmen:
• hypertoni
• ung ålder
• tillgängligheten av information om en intrakraniell blödning bland släktingar
• aneurysmens storlek är mer än 10 mm i diameter

Kvinnligt kön och rökning betraktas också som riskfaktorer för aneurysmbrott.

Huvudregeln för att bestämma indikationer för operation för oexploderad aneurysm är att risken för operation inte överstiger risken för brott.

Operationer på oexploderad aneurysm kan endast utföras i specialiserade kliniker som ständigt är involverade i mikroskirurgi av aneurysmer. Endovaskulär intervention föredras för lokalisering av oexploderad aneurysm i ryggraden.

Det Är Viktigt Att Vara Medveten Om Vaskulit