Kronisk reumatisk hjärtsjukdom (HRBC)

Uttrycket "kronisk reumatisk hjärtsjukdom" ersätter för närvarande den tidigare antagna "reumatismen, inaktiv fas".

Kod för ICD-10: / 05-109

105 Reumatiska sjukdomar i mitralklaffen

105.0 Mitral stenos

105.2 Mitral insufficiensstenos

105.8 Annan mitralventilsjukdom

105.9 Mitral ventilsjukdom, ospecificerad

106 Reumatiska sjukdomar i aortaventilen

106.0 Reumatisk aortastenos

106.1 Rheumatisk aortaklaffinsufficiens

106.2 Reumatisk aortastenos med insufficiens

106.8 Andra reumatiska sjukdomar i aortaventilen

106.9 Reumatisk aortaventilsjukdom, ospecificerad

107 Reumatiska sjukdomar i trikuspidventilen

107.0 Tricuspidstenos

107.1 Tricuspid insufficiens

107.2 Tricuspidstenos med insufficiens

107.8 Andra sjukdomar i trikuspidventilen

107.9 Tricuspid-ventilsjukdom, ospecificerad

108 Skador på flera ventiler

108.0 Kombinerad lesion av mitral- och aortaventilerna

108.1 Kombinerat nederlag av mitral- och tricuspidventilerna

108.2 Kombinerad skada på aorta- och trikuspidventilerna

108.3 Kombinerad lesion av mitral, aorta och trikuspida ventiler

108.8 Andra multipla ventilsjukdomar

108.9 Flerventilsfel, ospecificerad

109 Andra reumatiska hjärtsjukdomar.

Obs: i avsnitt 108 används termen "kombinerad" i förhållande till nederlag av flera ventiler, och inte ofta används "kombinerad".

I enlighet med detta korrekt: kombinerad missbildning av mitral-aorta. Och fel: kombinerad missbildning av mitral-aorta.

Vid formulering av en diagnos av reumatisk hjärtsjukdom bör följande anges:

• anatomisk karakteristik (stenos, insufficiens) (tabell 5),

• svårighetsgraden (svårighetsgraden) av valvulär defekt (tab. 6-16),

• det kardiovaskulära systemets funktionella tillstånd,

Om patienten opererades för en hjärtdefekt, indikerar diagnosen: typ av operation och datum för dess utförande, med proteser - typ av protes.

I närvaro av både stenos och otillräcklig ventilöppning indikeras den första defekten, vars manifestation råder i den kliniska bilden och är mer uttalad i en ekokardiografisk studie. I fall där relativ valvulär insufficiens upptäcks indikeras det sist efter reumatisk defekt.?

Diagnostiska tecken på mitralstenos

Låt oss uppmärksamma: om en patient med reumatisk hjärtsjukdom har tecken på akut reumatisk feber, då i diagnosen reumatisk feber sätts i första hand, reumatisk defekt i det andra.

De kliniska manifestationerna av hjärtfel är välkända, i samband med detta presenterar vi nedan endast diagnostiska tecken på huvudfel, vissa funktioner i deras upptäckt och bedömning av svårighetsgrad2.

(Dzemeshkevich SL, 2003.) Det föreslogs att särskilja typerna av förkalkning: typ A - enstaka förkalkningar i ventilerna eller kommissurerna, rörelsens lövkupol bevaras, typ B - grov förkalkning av ventilerna och / eller kommissurer, ofta med ackord som sträcker sig till det subvalvulära området, typ C - förkalkning av ventilerna med inblandning av den fibrösa ringen och väggarna i förmaket eller området hos fibrösa trianglarna och aortaventilen, typ B - åldersrelaterad degeneration och förkalkning av den fibrösa ringen i mitralventilen utan skador på ventilerna. I detta fall är vi uppmärksamma, den senare typen är som regel inte relaterad till reumatisk ventilskada och kännetecknar förkalkning av mitralringen i en degenerativ eller annan genesis.

Bedömning av svårighetsgraden av mitralstenos

- För att undvika upprepning i presentationen av materialet innehåller detta avsnitt vissa data relaterade till icke-reumatiska defekter. De är markerade *.?

Skala för att bestämma graden av skada på mitralklaffen enligt ekokardiografi3

Mitralventilförkalkning

1 Enskilda förkalkningar finns på ventilens fria kanter eller i uppdragen

2 Ventilförkalkning utan övergång till fiberringen

3 Förkalkning med övergång till fiberringen och omgivande strukturer

Svårighetsgraden av mitral regurgitation. Det finns flera sätt att bedöma svårighetsgraden av mitral uppblåsning. Tidigare bestämdes svårighetsgraden av kliniska tecken, brusintensitet och tonförändringar i samband med en förändring i hjärtkavitetens storlek. Nuvarande krav inkluderar att ta hänsyn till graden av mitral regurgitation, bestämd av Doppler-ekokardiografi.

Bedömning av graden av mitralinsufficiens enligt kliniska och ekokardiografiska data

En semi-kvantitativ bedömning av svårighetsgraden av uppblåsning fastställs baserat på följande indikatorer:

1: a grad (minimal) - systoliskt regurgitantflöde registreras omedelbart bakom mittenventilens cusps;

2: a graden - flödet sprider sig i det proximala 1/3 av det vänstra atriumet;

3: e graden - flödet kommer att spridas djupare än hälften av den övre och nedre vänstra atriumstorleken;

4: e graden (svår) - flödet registreras genom hela vänstra atrium.

Bedömning av graden av mitralinsufficiens enligt Doppler ekokardiografiska data

Obs: * - blodflödet bestäms och utvärderas genom Doppler-mappning i färg; P1BA - området för den proximala isospedytan hos regurgitantflödet. tjugo

Det finns flera sätt att bedöma svårighetsgraden av aortastenos. En av dem inkluderar en analys av symtom och tecken, bestämd genom en objektiv studie och data om instrumentella metoder, den andra - av parametrarna för aortaöppningen och det transaortiska blodflödet.

I det första fallet fastställs den första svårighetsgraden i närvaro av direkta tecken på aortastenos, svag hypertrofi och dilatation av vänster kammare, och nödvändigtvis i frånvaro av subjektiva kliniska symtom. Med den andra svårighetsgraden finns det inte heller några kliniska symtom, men hypertrofi och dilatation av vänster ventrikel uttrycks. Tredje svårighetsgrad skiljer sig från tidigare i närvaro av subjektiva kliniska symtom.

Idag, oftare används för att bestämma svårighetsgraden av aortastenos genom området för aortaöppningen och hastigheten för det transaortiska flödet.

Bestämning av svårighetsgraden av aortastenos

Obs: när man minskar kontraktionen hos vänster ventrikel är det möjligt att underskatta indikatorerna för tryckgradienten och hålets area.

Svårighetsgraden av aortainsufficiens bedöms utifrån svårighetsgraden av kliniska symtom och tecken, som är ganska informativa. Resultaten erhållna med dopplerokokardiografi kompletterar och förfinar de kliniska data..

Bestämning av svårighetsgraden av aortainsufficiens

Graden av uppblåsning med dopplerografi utvärderas enligt följande:

1 (obetydligt) - regurgitantflödet registreras omedelbart under aortaventilens ventiler;

2 - flödet sträcker sig till nivån på kanterna på mitralventilens cusps;

3 - flödet registreras under kanterna på mitralventilens cusps till spetsarna på papillarmusklerna;

4 (uttryckt) - regurgitantflöde når den apikala delen av vänster ventrikel.

Exempel på diagnos

Hos en patient manifesteras en hjärtdefekt, som bildades i slutet av den överförda reumatiska febern, kliniskt av smärta i hjärtområdet, svimningstillstånd. Echokardiografi avslöjade karaktäristiska tecken på reumatiska lesioner i den valvulära apparaten i hjärtat, och området med mitralöppningen är 2,8 cm2, regurgitanten genom mitral öppningen sträcker sig in i den proximala 1/3 av det vänstra atriumet, området för aortaöppningen är 1,2 cm2, och flödet som återupptar genom aortaöppningen till nivån på kanterna på mitralventilens cusps och genom tricuspidöppningen - vid ventilens cusps. Baserat på dessa data kommer diagnosen av den underliggande sjukdomen att vara följande.

Huvudsjukdom: Reumatisk aorta-mitral defekt: aortastenos i 2: a grad, aortainsufficiens i 2: a grad, mitralstenos i 1: a grad, mitral insufficiens i 2: a grad. Relativ brist på tricuspidventil i 1: a grad.

108.0 är kodad, eftersom diagnosen indikerar reumatiska lesioner av både mitrala och aorta ventiler, men tricuspid insufficiens definieras som relativ, det vill säga icke-reumatisk.

Andra formuleringsexempel:

Huvudsjukdom: Reumatisk kombinerad mitral-aortadefekt: mitralstenos i 3: e grad, mitralinsufficiens i 1: a grad, aortainsufficiens i 3: e grad. Komplikationer: CHF IS (FC IV). Högsidig hydrotorax. Hjärtlever fibros.?

Bedömning av svårighetsgraden av aortainsufficiens

Obs: * - blodflödet bestäms och utvärderas genom Doppler-mappning i färg.

108.0 är kodad, eftersom diagnosen indikerar skador på både mitral- och aortaventilerna.

Huvudsjukdom: Reumatisk mitral defekt: mitral restenos (mitral commissurotomy 1977) Relativ tricuspid insufficiens. Komplikationer: Förmaksflimmer, permanent form, takysystolisk variant. Pulmonell hypertoni. CHF PA (FC II).

Kod 105.0, eftersom diagnosen indikerar reumatisk stenos i mitralklaffen.

Huvudsjukdom: Reumatisk mitral hjärtsjukdom: mitral stenos i 1: a grad, mitral insufficiens i 2: a grad. Komplikationer: Förmaksfladder. CHF I (FC II).

105.2 är kodad eftersom diagnosen indikerar reumatisk stenos och mitralventilinsufficiens.

Huvudsjukdom: Reumatisk aorta-mitral hjärtsjukdom. Xeno-aortic bioprotes (protesoperation 2001), förkalkning av en bioprotes av 1: a grad. Mitral insufficiens i 1: a grad. Komplikationer: Komplett blockad av Tees-buntets vänstra ben. Supraventrikulär extrasystol. CHF PA (FC III).

108.0 kodad som kombinerad mitral- och aortaventilsjukdom.

Huvudsjukdom: Reumatisk mitral tricuspid hjärtsjukdom: mitralventilersättning (EMIX diskventil) och trikuspidventil plastikkirurgi 1994. Komplikationer: CHF PA (FC III). Lungödem från (datum). Lunginflammation i den nedre loben i höger lunga.

108.1 kodad som en kombinerad lesion av mitral- och trikuspidventilerna (tricuspid).

Feber akut reumatisk och kronisk reumatisk hjärtsjukdom

Akut reumatisk feber (ARF) är en post-infektiös komplikation av tonsillit (tonsillit) eller faryngit orsakad av ß-hemolytisk grupp A streptococcus, manifesterad som en systemisk inflammatorisk sjukdom i bindvävnaden med en primär skada på CVS (kardit)

, leder (migrerande polyartrit), centrala nervsystemet (chorea) och hud (ringformigt erytem, ​​reumatiska knölar) och utvecklas hos predisponerade individer (huvudsakligen i åldrarna 7–15 år) på grund av makroorganismens autoimmuna svar på streptokock A-grupp och korsreaktivitet hos AT med liknande autoantigener av mänskliga vävnader (fenomenet molekylär mimik).
Kronisk reumatisk hjärtsjukdom - en sjukdom som kännetecknas av skador på hjärtventilerna i form av marginal fibros i valvulära ventiler eller hjärtsjukdom (insufficiens och / eller stenos), bildad efter akut reumatisk feber.

ICD-10
● I00 - I02 Akut reumatisk feber
● I05 - I09 Kronisk reumatisk hjärtsjukdom.

DIAGNOSFORMULERINGSEXEMPEL

EPIDEMIOLOGI
Förekomsten av ORL i Ryssland är 2,7 fall per 100 000 invånare, kronisk reumatisk hjärtsjukdom - 9,7 fall per 100 000 invånare (inklusive reumatisk hjärtsjukdom - 7,64 fall per 100 000 invånare). Förekomsten av kronisk reumatisk hjärtsjukdom hos barn når 45 fall och hos vuxna 260 fall per 100 000 invånare. Manliga och kvinnliga personer blir sjuka med samma frekvens, främst i åldern 7-15 år.

FÖREBYGGANDE
PRIMÄR FÖREBYGGNING
Grunden för primärt förebyggande är antimikrobiell behandling av akut och kronisk återkommande övre luftvägsinfektion (tonsillit och faryngit) orsakad av grupp A. icke-korsreagerande med human Ag.
Antimikrobiell behandling av akut tonsillit (faryngit) orsakad av p-hemolytisk grupp A streptokock presenteras nedan.
■ ß-laktamantibiotika anses vara de läkemedel som valts.
✧ Benzatin bensylpenicillin används IM en gång. Hos vuxna och barn över 12 år är dosen 2,4 miljoner enheter, hos barn med en kroppsvikt på mer än 25 kg - 1,2 miljoner enheter, hos barn med en kroppsvikt mindre än 25 kg - 600 000 enheter. Det rekommenderas att förskriva läkemedel i följande situationer:
- med tveksam patienthäftning beträffande oral administrering av antibiotika;
- i närvaro av akuta luftvägsinfektioner i patientens eller närmaste släktas historia;
- under ogynnsamma sociala förhållanden;
- vid infektionsutbrott orsakade av ß-hemolytisk streptokock grupp A, i förskolor, skolor, internatskolor, skolor, militära enheter etc..
✧ Amoxicillin ordineras oralt i 10 dagar för vuxna i en dos av 0,5 g 3 gånger om dagen, för barn i en dos av 0,25 g 3 gånger om dagen.
✧ Fenoximetylpenicillin inuti 1 timme före måltid i 10 dagar. Hos vuxna är dosen 0,5 g 3 gånger om dagen, hos barn med kroppsvikt upp till 25 kg - 0,125 g 3 gånger om dagen, hos barn med kroppsvikt> 25 kg - 0,25 g 3 gånger om dagen. Läkemedel, med tanke på närvaron av en doseringsform i form av en suspension, rekommenderas främst för små barn.
✧ Cefadroxil rekommenderas att tas oralt i 10 dagar av vuxna i en dos av 0,5 g 2 gånger om dagen, barn i en dos av 30 mg / (kg • dag) i en dos.
■ Alternativa läkemedel (med intolerans mot ß-laktamantibiotika).
✧ Azitromycin inom 1 timme före måltid i 5 dagar. Hos vuxna är läkemedelsdosen 0,5 g den första dagen, sedan - 0,25 g per dag, hos barn - 12 mg / (kg • dag).
✧ Clarithromycin oralt i 10 dagar för vuxna i en dos av 0,25 g 2 gånger om dagen, för barn i en dos av 15 mg / (kg • dag) i 2 doser.
✧ Oral midecamycin 1 timme före måltider i 10 dagar, vuxna i en dos av 0,4 g 3 gånger om dagen, barn i en dos av 50 mg / (kg • dag) i 3 doser.
✧ Roxitromycin inom 1 timme före måltider i 10 dagar för vuxna i en dos av 0,15 g 2 gånger om dagen, för barn i en dos av 5 mg / (kg • dag) i 2 doser.
Spiramycin oralt i 10 dagar för vuxna i en dos av 3 miljoner IE 2 gånger om dagen, för barn i en dos av 1,5 miljoner IE 2 gånger om dagen.
Внутр Erytromycin inom 1 timme före måltider i 10 dagar för vuxna i en dos av 0,5 g 3 gånger om dagen, för barn i en dos av 40 mg / (kg • dag) i 3 doser. Erytromycin kännetecknas av den vanligaste utvecklingen av biverkningar, i jämförelse med andra makrolider, särskilt från mag-tarmkanalen.
■ Reservera läkemedel (med intolerans mot ß-laktamer och makrolider).
✧ Lincomycin oralt 1-2 timmar före måltider i 10 dagar för vuxna i en dos av 0,5 g 3 gånger om dagen, för barn i en dos av 30 mg / (kg • dag) i 3 doser.
✧ Clindamycin inuti i 10 dagar för vuxna i en dos av 0,15 g 4 gånger om dagen, för barn i en dos av 20 mg / (kg • dag) i 3 doser.
Antimikrobiell behandling av kronisk återkommande tonsillit (faryngit) orsakad av ß-hemolytisk grupp A streptokock inkluderar användning av följande läkemedel.
■ Val av läkemedel.
✧ Amoxicillin + klavulansyra oralt under 10 dagar för vuxna i en dos av 0,625 g 3 gånger om dagen, för barn i en dos av 40 mg / (kg • dag) i 3 doser.
✧ Cefuroxim oralt (omedelbart efter att ha ätit) i 10 dagar för vuxna i en dos av 0,5 g 2 gånger om dagen, för barn i en dos av 20 mg / (kg • dag) i 2 doser.
■ Reservera läkemedel (med intolerans mot ß-laktamantibiotika).
✧ Lincomycin oralt 1-2 timmar före måltider i 10 dagar för vuxna i en dos av 0,5 g 3 gånger om dagen, för barn i en dos av 30 mg / (kg • dag) i 3 doser.
Внутр Clindamycin inuti (dricka med ett glas vatten) i 10 dagar för vuxna i en dos av 0,15 g 4 gånger om dagen, för barn i en dos av 20 mg / (kg • dag) i 3 doser.
SEKUNDÄR FÖRETAG
Syftet med sekundärprevention hos patienter efter ARS är att förhindra upprepade attacker och sjukdomsprogression. Sekundär profylax börjar även på ett sjukhus omedelbart efter avslutad etiotropisk antistreptokockterapi.
Benzatin benzylpenicillin är det huvudsakliga läkemedlet som används för sekundär förebyggande av akuta luftvägsinfektioner. Läkemedlet används intramuskulärt en gång var tredje vecka hos vuxna och ungdomar i en dos av 2,4 miljoner enheter, hos barn som väger mindre än 25 kg i en dos av 600 000 enheter, hos barn som väger mer än 25 kg i en dos av 1, 2 miljoner enheter.
■ Varaktigheten av sekundär profylax för varje patient fastställs individuellt och, i enlighet med WHO: s rekommendationer, bestäms av förekomsten av riskfaktorer för upprepade attacker av ARD. Dessa faktorer inkluderar:
✧ patientens ålder;
✧ förekomsten av kronisk reumatisk hjärtsjukdom;
✧ tid från ögonblicket för den första ORL-attacken;
✧ antal tidigare attacker;
✧ trängningsfaktor i familjen;
✧ familjehistoria förvärrad av ARD eller kronisk reumatisk hjärtsjukdom;
✧ patientens socioekonomiska och pedagogiska status;
✧ risk för streptokockinfektion i regionen;
✧ yrke och arbetsplats för patienten (skollärare, läkare, personer som arbetar under trånga förhållanden).
Som regel bör längden på sekundär förebyggande vara:
✧ för personer som har haft ORL utan kardit (med artrit, chorea) - minst 5 år efter den sista attacken eller fram till 18 års ålder (enligt principen "vad är längre");
✧ i fall av botad kardit utan bildning av hjärtsjukdomar - minst 10 år efter den senaste attacken eller fram till 25 års ålder (enligt principen ”som är längre”);
✧ för patienter med hjärtsjukdom (inklusive efter kirurgisk behandling) - för livet.
■ Det mest effektiva bensatinbensylpenicillinet är extensillin. Studier utförda vid Institute of Rheumatology vid Russian Academy of Medical Sciences och State Scientific Center for Antibiotics visade att detta läkemedel har tydliga farmakokinetiska fördelar jämfört med Bicillin-5 när det gäller huvudparametern - varaktigheten av att bibehålla en adekvat anti-streptokockkoncentration av bensylpenicillin i patientens blod. Av inhemska läkemedel rekommenderas att använda "Bicillin-1", som föreskrivs i ovanstående doser 1 gång på 7 dagar.
■ För närvarande anses Bicillin-5 (en blandning av 1,2 miljoner enheter bensatinbensylpenicillin och 300 tusen enheter bensylpenicillinprokain) inte uppfylla de farmakokinetiska kraven för förebyggande läkemedel och anses inte vara acceptabelt för full sekundär förebyggande av akuta luftvägsinfektioner..
Enligt experter från American Heart Association har alla patienter med reumatisk hjärtsjukdom en måttlig risk för att utveckla infektiös endokardit. Vid utförande av olika medicinska förfaranden som involverar risken för bakteremi (tanduttag, tonsillektomi, adenotomi, kirurgi i gallvägarna eller tarmen, ingrepp i prostatakörteln och andra procedurer) visas dessa patienter profylaktiska antibiotika.
■ Under manipulationer på munhålans organ, matstrupen, andningsorganen.
✧ Standardregimen inkluderar intag av vuxna 1 timme före amoxicillinproceduren i en dos av 2 g, barn under 12 år - oral administrering 1 timme före amoxicillinproceduren i en dos av 50 mg / kg.
✧ Om oral administration inte är möjlig, används iv / v / m ampicillin 30 minuter före proceduren för vuxna i en dos av 2 g, för barn under 12 år i en dos av 50 mg / kg.
✧ Vid penicillinallergi ordineras vuxna oralt 1 timme före proceduren, clindamycin i en dos av 600 mg eller cefalexin i en dos av 2 g eller cefadroxil i en dos av 2 g eller azitromycin i en dos av 500 mg eller klaritromycin i en dos av 500 mg, för barn under 12 år - inom för 500 mg 1 timme före proceduren, klindamycin i en dos av 20 mg / kg eller cephalexin i en dos av 50 mg / kg eller cefadroxil i en dos av 50 mg / kg eller azitromycin i en dos av 15 mg / kg eller klaritromycin i en dos av 7,5 mg / kg. Om det inte är möjligt att intagas, visas vuxna iv-clindamycin i en dos av 600 mg eller cefazolin i / m eller iv i en dos av 1 g 30 minuter före proceduren, för barn under 12 år - iv-clindamycin i en dos av 20 mg / kg eller cefazolin IM eller IV i en dos av 25 mg / kg 30 minuter före proceduren.
■ När man manipulerar organen i matsmältningskanalen eller könsorganen.
✧ Standardregimen består av administrering av amoxicillin i en dos av 2 g via munnen 1 timme före proceduren eller ampicillin i en dos av 2 g i / m eller iv 30 minuter före proceduren; barn under 12 år med amoxicillin i en dos av 50 mg / kg oralt under 1 timme före proceduren eller ampicillin i en dos av 50 mg / kg IM eller IV 30 minuter före proceduren.
✧ Vid penicillinallergi indikeras vankomycin IV för vuxna i en dos av 1 g, för barn under 12 år i en dos på 20 mg / kg (inom 1-2 timmar är administreringen avslutad 30 minuter före proceduren).

KLASSIFICERING
ORL-klassificering presenteras nedan.
■ Kliniska former:
✧ akut reumatisk feber;
✧ upprepad reumatisk feber.
■ Kliniska manifestationer.
✧ Grundläggande: kardit, artrit, korea, ringformat erytem, ​​reumatiska knutar.
✧ Valfritt: feber, artralgi, buksyndrom, serosit.
■ Resultat.
✧ Återhämtning.
✧ Kronisk reumatisk hjärtsjukdom:
- utan hjärtsjukdom;
- med hjärtsjukdom.
■ Cirkulationsfel.
✧ Enligt klassificeringen av N.D. Strazhesko och V.Kh. Vasilenko (steg 0, I, IIA, IIB, III).
✧ Enligt klassificeringen av New York Cardiology Association (funktionella klasser 0, I, II, III, IV).

DIAGNOSTIK
UNDERSÖKNINGSPLAN
Diagnosen akut reumatisk feber bör antas i fall av feber, kardit och / eller artikulärt syndrom 2-3 veckor efter angina streptococcal etiologi. För att bekräfta diagnosen bör ett allmänt blodprov (ökning i ESR), EKG (förlängning av PQ-intervallet), ekokardiografi (tecken på ventilskada), bakteriologisk undersökning av halsutstryk (upptäckt av streptococcus) eller bestämning av innehållet av antistreptokocka antikroppar (titrar ökas) göras:.
ANAMNES
Arten av ORL-debut beror på patientens ålder. Hos barn, i mer än hälften av fallen, börjar sjukdomen 2-3 veckor efter en ont i halsen med en plötslig ökning av temperaturen till feberantal, uppkomsten av symmetriska migrerande smärta i stora leder (oftast knäled) och tecken på kardit (smärta i vänstra sidan av bröstet, andnöd, hjärtklappning, hjärtklappning) och så vidare.). Hos de återstående barnen observeras en monosyndrom kurs med övervägande av tecken på artrit eller kardit eller sällan chorea. En lika akut "utbrott" typ av akuta luftvägsinfektioner utvecklas hos medelålders skolbarn och rekryterande soldater som har haft en epidemi tonsillit orsakad av ß-hemolytisk streptokock i grupp A. En gradvis uppkomst är karakteristisk för ungdomar och ungdomar - efter de kliniska manifestationerna av angina som subside, subfebril temperatur och artralgi. i stora leder eller endast milda tecken på kardit.
En upprepad attack av ORL provoseras av en infektion orsakad av ß-hemolytisk grupp A streptococcus och manifesteras huvudsakligen av utvecklingen av kardit.
FYSISK UNDERSÖKNING
■ Temperaturreaktionen varierar från subfebrilt tillstånd till feber..
■ Hudundersökning.
✧ Ringformat erytem (blekrosa ringformade utslag i stammen och proximala lemmar, men inte i ansiktet, inte åtföljd av klåda, inte stiger över huden, inte lämnar några märken) - karakteristisk, men sällsynt (4-17% av alla fall av akuta luftvägsinfektioner ) skylt.
✧ Subkutana reumatiska knölar (små knölar placerade på platserna för infästning av senor i området för knä, armbåge eller occipital ben) - en karakteristisk men extremt sällsynt (1-3% av alla fall av akuta luftvägsinfektioner).
■ Gemensam undersökning.
✧ Den rådande formen av nederlag under moderna förhållanden är oligoartrit, mindre vanligt monoartrit.
✧ Knä-, vrist-, handled-, armbågsfogar är involverade i den patologiska processen.
✧ Följande funktioner är karakteristiska: god kvalitet, flyktighet av kliniska manifestationer, variabel, ofta symmetrisk involvering av leder.
✧ I 10-15% av fallen upptäcks polyartralgi som inte åtföljs av begränsningar av rörelser, palpationssmärta och andra symptom på inflammation.
✧ Gemensamt syndrom löser sig snabbt med NSAID: deformiteter utvecklas inte.
■ Vid undersökning av CVS avslöjas följande överträdelser.
✧ Systoliskt knurr på grund av mitral uppblåsning har följande egenskaper.
- Av naturen, ett långt slag, förknippat med I-tonen och upptar de flesta av systolen.
- Har en annan intensitet, särskilt i de tidiga stadierna av sjukdomen; oberoende av kroppsposition och andningsfas.
- Hördes optimalt vid hjärtans topp och utförs i det vänstra axillärområdet.
✧ Mesodiastolisk mumling (låg frekvens), som utvecklas vid akut kardit med mitral uppblåsning, hörs vid hjärtans spets i läget för patienten på vänster sida med hålla andetaget i utandningen. Buller följer eller drunker ofta ton III.
✧ Det protodiastoliska mumlet som inträffar under aortauppstart börjar omedelbart efter den andra tonen, som regel, kombineras med systoliskt mumling och har en högfrekvent blåser avtagande karaktär. Buller hörs bäst längs bröstbenets vänstra kant efter en djup utandning när patienten böjer sig framåt.
✧ Isolerad skada på aortaventilen utan förekomst av mitral regurgitationsbrus är inte karakteristisk för ORL.
Resultatet av endokardit är bildandet av reumatiska hjärtsjukdomar. Frekvensen för deras utveckling efter den första attacken av akuta luftvägsinfektioner hos barn är 20–25%. Isolerade defekter råder, oftare - mitralinsufficiens. Mindre vanligt bildas aortaklaffinsufficiens, mitralstenos och en kombinerad defekt av mitral- och aortaventilerna. Cirka 7–10% av barnen efter reumatisk hjärtsjukdom har utvecklat mitralventil-prolaps. Hos ungdomar som genomgick den första attacken av ARD diagnostiseras hjärtfel i 30% av fallen. Hos vuxna patienter är denna indikator 39–45% av fallen. Den maximala förekomsten av reumatisk hjärtsjukdom (75%) observeras under de första tre åren av sjukdomen. Upprepade attacker av ARD, som regel, förvärrar svårighetsgraden av valvulär patologi i hjärtat.
■ Vid undersökning av centrala nervsystemet i 6–30% av fallen upptäcks tecken på mindre koror (hyperkinesis, muskelhypotoni, störningar i statik och koordination, vaskulär dystoni, psykomotiska störningar). Hos 5–7% av patienterna är chorea det enda tecknet på ARD.

ARBETSFORSKNING
Följande metoder är obligatoriska laboratorietester.
■ Fullständigt blodantal: ökad ESR och positiv CRP.
■ Bakteriologisk undersökning: detektion av ß-hemolytisk grupp A streptococcus i halsens utstrykning (kan vara både med aktiv infektion och vagn).
■ Bestämning av innehållet i antistreptolysin-O, antigialuronidas och antideoxyribonukleas B: förhöjd eller, ännu viktigare, ökade titrar i dynamik.
Ytterligare forskningsmetoder kan behövas för differentiell diagnos och beror på den specifika kliniska situationen (reumatoid faktor, antinuclear antikroppar är negativa).

INSTRUMENTAL FORSKNING
Följande metoder är obligatoriska metoder..
■ EKG: förtydligande av arten av hjärtarytmier och ledningsstörningar (med samtidig myokardit).
■ Ekokardiografi är nödvändigt för att diagnostisera hjärtklaffspatologi och upptäcka perikardit. I frånvaro av valvulit, bör reumatisk karaktär av myokardit eller perikardit antas med stor försiktighet.
Ytterligare forskningsmetoder kan krävas för en differentiell diagnos (till exempel röntgen av händerna i mycket sällsynta fall av atypiskt artikulärt syndrom med skada på de små lederna i händer och fötter, där inga förändringar upptäcks).

DIAGNOSTISK KRITERIER
För diagnos av akuta luftvägsinfektioner används Kissel - Jones-kriterierna, reviderade av American Heart Association 1992 och modifierade av Association of Rheumatologs of Russe 2003 (Tabell 7-1).
Tabell 7-1. ORL Diagnostic Criteria

Närvaron av två stora kriterier eller ett stort och två små kriterier i kombination med data som bekräftar den tidigare infektionen orsakad av grupp A-streptokocker indikerar en stor sannolikhet för ARD.
Det finns speciella fall.
■ Isolerade ("ren") chorea i frånvaro av andra orsaker.
■ ”Sen” kardit - tidsförsenad (2 månader eller mer) utveckling av kliniska och instrumentella symptom på valvulit (i avsaknad av andra orsaker).
■ Upprepade akuta luftvägsinfektioner med eller utan kronisk reumatisk hjärtsjukdom.

DIFFERENTIELL DIAGNOSTIK
Närvaron av endast ett av de viktigaste kriterierna för akuta luftvägsinfektioner (hjärtrit, artrit, chorea) dikterar behovet av att utesluta andra sjukdomar.
■ Infektiös endokardit, i vilken etiologin grön streptokock, stapylokock och gramnegativa mikroorganismer dominerar. I motsats till ORL är följande symtom karakteristiska för infektiös endokardit.
Ever Feverish-syndrom slutar inte helt med utnämningen av NSAID.
✧ Progressiv svaghet, anorexi, snabb viktminskning är karakteristiska.
✧ Snabbt förstörande hjärtaventil (er) och symtom på cirkulationsfel.
✧ Vegetation på hjärtventilerna upptäckt genom ekokardiografi.
✧ Isolering av blodkultur.
■ Icke-reumatisk myokardit har ofta en viral etiologi, kännetecknad av aktiva och känslomässigt färgade klagomål om hjärtsjukdomar, brist på valvulit, artrit och svår artralgi, dissociation mellan kliniska och laboratorieparametrar, långsam sjukdomsdynamik under påverkan av antiinflammatorisk terapi.
■ Idiopatisk mitralklaffspridning. De flesta patienter har en astenisk typ av konstitution och fenotypiska tecken som indikerar medfödd bindvävsdysplasi (trattbröstdeformitet, bröstkolvoskolios, ledhypermobilitetssyndrom, tidig utveckling av platta fötter, etc.).
■ Liebman - Sachs endokardit med systemisk lupus erythematosus upptäcks i sjukdomens avancerade stadium (i närvaro av andra karakteristiska symtom), anses vara ett tecken på hög aktivitet hos sjukdomen.
■ Efter streptokock reaktiv artrit kan förekomma hos medelåldersa patienter, utvecklas efter en relativt kort latent period från ögonblicket för en faryngeal infektion orsakad av ß-hemolytisk grupp A streptokock, kvarstår under lång tid (cirka 2 månader), fortsätter utan kardit och svarar svagt på terapi antiinflammatoriska läkemedel.
■ PANDAS-syndrom (pediatriska autoimmuna neuropsykiatriska störningar associerade med grupp A-streptokockinfektioner - autoimmuna neuropsykiatriska sjukdomar i barndomen förknippade med infektioner orsakade av streptokock grupp A). Till skillnad från klassisk reumatisk chorea är uttalade psykiatriska störningar (en kombination av obsessiva tankar och tvångsmässiga rörelser) karakteristiska, såväl som snabba lättnader av neuropsykiatriska symtom endast med adekvat anti-streptokockterapi.
■ Fästingburen migrerande erytem, ​​ett patognomoniskt tecken på det tidiga stadiet av Lyme-sjukdomen, till skillnad från ringformat erytem, ​​utvecklas på platsen för en fästingbett, når vanligtvis en stor storlek (6–20 cm i diameter) och förekommer ofta i huvud och ansikte (särskilt hos barn). Utslaget kännetecknas av sveda, klåda och regional lymfadenopati..

INDIKATIONER FÖR RÅD TILL ANDRA SPECIALISTER
■ Kardiolog: identifiering av hjärtslam och tecken på valvular lesion i ekokardiografi.
■ Neurolog: hyperkinesis.

BEHANDLING
BEHANDLINGENS MÅL
■ Utrotning av ß-hemolytisk streptokock i grupp A.
■ Stoppa den inflammatoriska processen.
■ Förebyggande hos patienter med överförd kardit vid bildning av reumatiska hjärtsjukdomar.
■ Kompensation av hjärtsvikt hos patienter med reumatisk hjärtsjukdom.

INDIKATIONER FÖR HOSPITALISATION
Hospitalera alla patienter.

Icke-medicinsk behandling
■ Överensstämmelse med säng vila i 2-3 veckor.
■ En diet rik på vitaminer och protein, med en begränsning av salt och kolhydrater.
■ Fysioterapeutisk behandling inte indikerad.

MEDICINAL BEHANDLING
ANTIBACTERIALTERAPI
Benzylpenicillin används i 10 dagar hos vuxna och ungdomar i en dos av 0,5-1 miljoner enheter fyra gånger dagligen IM, hos barn i en dos av 100-150 tusen enheter 4 gånger om dagen IM. I framtiden används penicilliner med förlängd frisättning i det sekundära förebyggande systemet.
Vid penicillinintolerans indikeras makrolider eller lincosamider (se avsnittet "Förebyggande").
ANTI-INFLAMMATORYTERAPI
■ Glukokortikoider används vid akuta luftvägsinfektioner, som uppstår vid svår kardit och / eller polyserositer. Prednisolon förskrivs till vuxna och ungdomar i en dos av 20 mg / dag, barn - i en dos av 0,7-0,8 mg / kg i en dos på morgonen efter måltider tills en terapeutisk effekt uppnås (i genomsnitt under 2 veckor). Därefter reduceras dosen gradvis (med 2,5 mg var 5–7 dagar) tills fullständigt avlägsnande. Kursens totala varaktighet är 1,5–2 månader.
■ NSAID är föreskrivna för mild valvulit, reumatoid artrit utan valvulit, minimal process av processen (ESR mindre än 30 mm / h), efter att aktiviteten avtar med hög aktivitet och glukokortikoider har avbrutits, med upprepad ARD mot reumatiska hjärtsjukdomar. Diclofenac ordineras till vuxna och ungdomar i en dos av 25-50 mg 3 gånger om dagen, barn i en dos på 0,7-1,0 mg / kg 3 gånger om dagen tills normalisering av indikatorer för inflammatorisk aktivitet (i genomsnitt 1,5-2 månader). Vid behov kan behandlingen med diklofenak förlängas upp till 3-5 månader.
HJÄRTAFELTERAPI
Tillvägagångssätten för behandling av kongestiv hjärtsvikt hos patienter med akuta luftvägsinfektioner och reumatiska hjärtsjukdomar har ett antal funktioner. I synnerhet med utvecklingen av hjärtsvikt till följd av akut valvulit (som vanligtvis endast förekommer hos barn) är användningen av kardiotoniska läkemedel olämplig, eftersom i dessa fall en klar terapeutisk effekt kan uppnås genom att använda höga doser av prednisolon (40-60 mg / dag). Samtidigt, för patienter med reumatiska hjärtsjukdomar med hjärtsvikt och utan uppenbara tecken på kardit, är administrationen av glukokortikoider helt orättfärdiga på grund av förvärringen av myokardial dystrofi.
De huvudsakliga grupperna av läkemedel som används vid behandling av hjärtsvikt hos patienter med akuta luftvägsinfektioner och reumatiska hjärtsjukdomar presenteras nedan..
■ Diuretika: loopback (furosemid), tiazid och tiazidliknande (hydroklortiazid, indapamid), kaliumsparande (spironolakton, triamteren).
■ Långsamma kalciumkanalblockerare från den långverkande dihydropyridin-gruppen (amlodipin).
■ ß-blockerare (karvedilol, metoprolol, bisoprolol).
■ Hjärtglykosider (digoxin).
Doser och användningsmönster av ovanstående läkemedel liknar doser och regimer vid behandling av kongestiv hjärtsvikt i en annan etiologi.
■ Användningen av nitrater i den komplexa behandlingen av hjärtsvikt hos patienter med reumatisk hjärtsjukdom har nyligen minskat avsevärt, eftersom dessa läkemedel förvärrar prognosen för sjukdomen i denna kategori av patienter.
■ Frågan om lämpligheten av användningen av ACE-hämmare hos patienter med reumatisk hjärtsjukdom på bakgrund av reumatiska hjärtsjukdomar kräver ytterligare studier. Det är känt att ett antal effekter av ACE-hämmare vid hjärtsvikt realiseras genom aktivering av prostaglandinsyntes och undertryckande av förstörelsen av bradykinin, som har vasodilaterande aktivitet. Samtidigt är den huvudsakliga verkningsmekanismen för NSAIDs (i synnerhet diklofenak), som är läkemedlet att välja för upprepade attacker av ORL, associerad med undertryckande av prostaglandinsyntes. Därför kan den kombinerade användningen av NSAID och ACE-hämmare leda till en försvagning av den vasodilaterande effekten av den senare..
Hos patienter med kardit på bakgrund av reumatiska hjärtsjukdomar när man väljer läkemedel som används för att behandla hjärtsvikt, bör deras möjliga interaktion med antiinflammatoriska läkemedel övervägas.

KIRURGI
Indikationer för kirurgisk behandling av patienter med reumatiska hjärtsjukdomar är uttalade kliniska manifestationer av hjärtsjukdomar eller dess komplikationer (hjärtsvikt i funktionerna III - IV enligt klassificering i New York, pulmonell hypertoni, systolisk dysfunktion i vänster kammare, angina pectoris, förmaksflimmer etc.). I allmänhet beror arten av det kirurgiska ingreppet (kommissurotomi, ventilersättning) av ventilförändringarnas morfologi och patientens tillstånd.

INDIKATIONER FÖR SAMRÅD MED SPECIALISTER OM BEHANDLING AV BEHANDLING
■ Kardiolog:
✧ brist på effekt av pågående behandling av hjärtsvikt;
✧ identifiering av nya ljud.
■ Hjärtkirurg: förekomsten av situationer som kräver kirurgisk ingripande.
■ Neurolog: övervakning av chorea-behandling.

GODKÄNNANDE VILLKOR FÖR TEMPORAL Handikapp
■ ORL utan hjärtskada - 20–40 dagar.
■ ORL med förekomst av kardit, polyartralgi - 30-45 dagar.
■ ORL med feber, markerad kardit med hjärtsvikt, polyserositis - 60–95 dagar.
■ Kronisk reumatisk hjärtsjukdom med skador:
✧ mitralventil och cirkulationsfel i I-graden - 20-30 dagar, II-grad - 30-40 dagar, III-grad - 40-60 dagar (följt av en medicinsk och social undersökning);
✧ aortaventil och cirkulationsfel i I-graden - 25–35 dagar, II-grad - 35–45 dagar, III-grad - 40–70 dagar (följt av en medicinsk och social undersökning);
✧ mitral- och aortaventiler och cirkulationsfel i I-graden - 30–40 dagar, II-grad –40–50 dagar, III-grad –– 45–80 dagar (följt av en medicinsk och social undersökning).

Ytterligare vägledning
■ Med en stabil kurs rekommenderas profylax året runt med antibakteriella läkemedel (se Förebyggande), om det inte upprepades reumatisk feber. Ekokardiografi, EKG, blodräkning utförs årligen, CRP, antistreptolysin-O-koncentrationer bestäms.
■ Med utvecklingen av hjärtsvikt, sjukhusvistelse, samråd med en kardiolog (förtydligande av dynamiken i valvulära lesioner), hjärtkirurg (löser frågan om kirurgisk ingrepp).
■ Vid upprepad reumatisk feber indikeras sjukhusinläggning (behandling utförs på samma sätt som ORL), efter utskrivning är livslång profylax med extensillin nödvändig.
■ I samband med de planerade kirurgiska ingripanden som inte är relaterade till hjärtkirurgi förhindras infektiös endokardit hos personer med reumatisk hjärtsjukdom.

TRÄNNING AV PASIENTEN
På polikliniken varnas patienter med hjärtafel i förväg om behovet av långsiktig begränsning av motorisk aktivitet och en låg-salt diet (se avsnitt "Aorta hjärtfel," mitral hjärtfel).
Patienter som har genomgått akuta luftvägsinfektioner bör tydligt förstå behovet av sekundär förebyggande samt ta antibiotika i samband med planerade kirurgiska ingrepp och invasiva procedurer..
Patienterna lär sig färdigheterna att mäta blodtryck, bestämma hjärtfrekvensen, upptäcka ödem.

PROGNOS
Det finns praktiskt taget inget omedelbart hot mot livet i samband med akuta luftvägsinfektioner (med undantag för extremt sällsynta fall av pankreatit i barndomen). I princip beror prognosen på CVS-tillståndet (närvaron och svårighetsgraden av defekten, svårighetsgraden av hjärtsvikt). Tidpunkten för inledande av terapi är mycket viktigt, eftersom med sen behandling (såväl som i dess frånvaro) ökar sannolikheten för att utveckla reumatiska hjärtsjukdomar kraftigt.

Det Är Viktigt Att Vara Medveten Om Vaskulit